氨甲环酸对全髋关节置换围手术期失血量及安全性影响的对照研究

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)已是一种非常成熟的手术，疗效可靠，但围手术期失血对老年患者身体的打击较大，既往围手术期血液管理的主要方式是异体输血，然而由于输血源的日益紧张以及人们对输血相关的并发症认识加深，各种减少术中失血以及减少输注同种异体血的方法和措施纷纷出现并被运用于临床。氨甲环酸(tranexamicacid.TXA)作为近年热门的“血液麻醉”药物被广泛应用于心胸外科的手术，而在骨科手术的应用国内研究报道较少。笔者选择2012年6月～2013年7月行单侧全髋关节置换术的85例患者进行氨甲环酸治疗的对比研究，探讨其止血的有效性和安全性。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料：选择2012年6月～2013年7月行单侧全髋关节置换术的85例患者，男43例，女42例。年龄43～82岁，平均(64.2±3.8)岁。其中股骨头坏死57例，股骨颈骨折28例。采用随机数字表法将患者随机分为两组，氨甲环酸组采用切开皮肤前将氨甲环酸1 g稀释于250ml生理盐水静脉滴注，对照组不给予氨甲环酸。比较两组术中出血量、术后引流量、总失血量及术后下肢深静脉栓塞及肺栓塞的发生率。术前血常规和凝血功能检查无异常，无严重内外科合并症。两组患者年龄、身高和体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)。患者均知情同意并签字。排除疾病[1]：糖尿病、出血性血液病、血红蛋白<90 g/L、恶性肿瘤、有血管栓塞史患者、心肝肾功能不全者及血尿患者。

1.2治疗方法：两组手术由同一组医生完成。全髋关节置换均采用髋关节后外侧入路，均采用Depuy公司的Corail股骨假体和Pinnacle髋臼假体，氨甲环酸组采用切开皮肤前将氨甲环酸1g稀释于250 ml生理盐水静脉滴注，40～60滴/min[2]，对照组不给予氨甲环酸。手术结束时间平均为55 min。术后均放置引流管，术后48 h拔除引流管，拔管后嘱其扶拐下地行走。术后12 h皮下注射低分子肝素钠4 250静脉滴注，1次/d，直至术后14 d。术后14～35 d口服利伐沙班，10 mg/次，1次/d，麻醉清醒后即嘱患者行双足背伸下肢等长收缩运动。术后两组患者均穿双下肢弹力袜，每天给予足底泵治疗3次等措施以预防下肢静脉血栓。

1.3观察指标：①术中出血量;②采用容积法记录术后48 h内切口引流量;③术后即刻、术后第3天复查血常规，记录红细胞压积(Hct)及血红蛋白(Hb)，血红蛋白(Hb)<9 g/dl者，给予输血，纠正至血红蛋白浓度9 g/dl以上;④计算总红细胞丢失量：根据Nadler等[3]提供的公式计算患者血容量(Patient′s blood volume，PBV)，PBV=k1×身高(m)+k2×体重(kg)+k3。其中男：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1;女：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。总红细胞丢失量=PBV×(Hct术前-Hct术后);⑤计算手术总失血量：根据Sehat等[4]提供的方法：手术总失血量=显性红细胞丢失量+隐性红细胞丢失量=总红细胞丢失量+红细胞输入量;⑥注意观察患者是否出现下肢深静脉栓塞及肺栓塞的临床症状。

1.4统计学方法：采用SPSS19.0统计软件包进行分析。组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中出血量：氨甲环酸组术中出血量260～435 ml，平均(290.3±20.7)ml。对照组术中出血量270～475 ml，平均(310.4±23.4)ml，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2术后引流量：氨甲环酸组术后引流量420～535 ml，平均(463.5±34.5)ml。对照组术后引流量580～820 ml，平均(675.3±36.7)ml，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3手术总失血量：氨甲环酸组手术总失血量840～990 ml，平均(980.6±28.2)ml。对照组手术总失血量880～1 350 ml，平均(1 250.3±26.7)ml，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4临床表现：术后两组患者均恢复良好，术后6周均获得随访，氨甲环酸组和对照组均无下肢深静脉血栓及肺栓塞发生.

3讨论

3.1氨甲环酸的作用机理[1]：氨甲环酸是一种合成的赖氨酸衍生物和同系物，与纤溶酶原或纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，故能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解，产生止血作用。其抗纤溶效价是6-氨基己酸的7～10倍，维持时间较长，t1/2为1～3 h，能通过血脑屏障和胎盘，静脉注射量的90%于24 h内经肾以原形排出。因本品可进入脑脊液，使用后偶有头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、嗜睡等，特别与注射速度有关，停药后可消失，也有延迟消失者[2]。宜与肝素合用。血栓栓塞史者、心肝肾功能不全者及血尿患者慎用。禁用于弥散性血管内凝血高凝期患者。

3.2氨甲环酸的安全性：为了预防髋关节置换术后发生深静脉栓塞，现在术后常规给予抗凝治疗[5]，同时因担心止血药会增加栓塞发生率而不被采用，但这种观念有可能矫枉过正，在围手术期(即术中和术后10 h内)的纤溶亢进期，适当给予止血药还是有益的。因为氨甲环酸的作用在于阻止纤溶酶和纤维蛋白结合，使纤维蛋白的降解减少，并不增加纤维蛋白的合成[6]。国外的研究显示[7-9]，氨甲环酸组和对照组术后深静脉血栓的发生率及肺栓塞发生率没有差别。在本组对照研究中，氨甲环酸组和对照组均无下肢深静脉血栓及肺栓塞发生，此研究结果和国外研究结果一致。

3.3氨甲环酸的使用方法及止血效果：关于氨甲环酸的使用方法，药典建议静脉滴注0.25～0.5 g/次，加入5%葡萄糖或生理盐水200 ml中滴入，0.75～2 g/d。国外同类研究中[7，10-11]的开始治疗时间、治疗剂量以及持续时间变化很大。笔者则采用切开皮肤前将氨甲环酸1 g稀释于250 ml生理盐水静脉滴注。对于氨甲环酸的止血效果，国外的研究较为一致，认为氨甲环酸能够明显减少手术失血量，但手术失血量计算方法为术中失血量+术后3 d内引流量，忽略了术后隐性失血量，而隐性失血量占全髋失血总量的60%[7，12]。笔者采用的计算方法：手术总失血量=显性红细胞丢失量+隐性红细胞丢失量，这样就将隐性失血及异体输血对结果的影响考虑其中，使手术总失血的计算更为准确。笔者的研究结果表明，氨甲环酸对全髋关节置换术后患者失血量减少效果明显，氨甲环酸组较对照组的失血量减少达270 ml。但两组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，原因可能和手术操作熟练、术中软组织创面止血彻底、手术时间较短等因素有关。

综上所述，静脉注射氨甲环酸能够安全有效地减少THA手术失血量，但氨甲环酸的用量、应用时间、应用频次在各家医院存在较大差异，在以后的临床工作中，仍有待开展高质量的随机对照试验，研究氨甲环酸预防THA手术出血的最佳开始治疗时间、最佳治疗剂量、最佳应用途径以及最佳持续时间。

4参考文献

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