高龄股骨转子间骨折的围手术期治疗

老年髋部骨折是种常见病，Haleem 等报道髋部骨折伤后6个月的死亡率为11%～23%，一年的死亡率为22%～29%[1]。我院自2004年1月～2009年6月手术治疗股骨转子间骨折80例，经过6～24个月的随访，效果良好。1　资料与方法1.1　一般资料。本组80例，男47例，女33例，年龄80～97岁，平均85岁。按Evans’分型[2]，Ⅰ型10例，Ⅱ型31例，Ⅲ型25例，Ⅳ型14例。左侧44例，右侧36例。受伤后手术时间：伤后3～7d内手术67例，在8～14d内手术13例，平均伤后5天手术；手术过程时间30分钟～95分钟，平均65分钟。所有患者日常生活活动状况评分（ADL）2分21例；3分43例；4分16例。术前ASA（美国麻醉医师协会评分标准）≥3级8例，其余均<3级。住院时间：10～32d，平均16d。1.2.1　内科合并症。本组有不同程度的内科合并症，以心脑血管疾病，呼吸系统疾病，精神疾病及内分泌疾病多见，其中高血压43例，冠心病37例，心律失常28例，脑梗后遗症11例，慢性支气管炎，肺气肿18例，糖尿病24例，低蛋白血症23例，慢性肝或肾功能不全3例，帕金森1例，泌尿系感染5例。同时合并两种疾病36例，三种疾病12例，四种疾病2例。2　治疗方法2.1　术前准备。患者入院后行全身系统体格检查及理化检查，同时行患肢胫骨结节牵引，据病史及查体，检查结果行手术风险评估，请相关科室会诊，对原有内科合并症予积极有效治疗和调整，共同制定治疗方案，规避风险。2.2　手术方案。本组病例联合麻醉或硬膜外麻醉68例，全身麻醉12例。手术方法：DHS20例，三枚空心加压螺钉4例，PFN-A32例，Gamma钉24例。3　结果术后并发症共16例（20℅），其中并发伤口血肿2例，伤口感染1例，肺部感染3例，精神障碍6例，肝功能损害2例，褥疮1例，腓总神经损伤2例，心功能衰竭2例。但出院时全身情况良好者74例，尚好者6例。出院后本组患者均得到随访，其中1例半年后复发肺部感染死亡。髋关节功能采用Harris评分标准，优42例，良29例，可8例，差1例，总优良率88.7%。4　讨论高龄老年人存在多脏器功能衰退及骨质疏松的特点，骨折固定的可靠性较差，如合并多种慢性内科疾病，难以耐受较大的手术创伤；长期卧床易并发深静脉栓塞（DVT），褥疮，呼吸道及泌尿道等并发症，危及生命。而目前对老年股骨转子间骨折治疗多主张早期手术，早期无痛性活动及早期负重[3]。高龄患者对手术的耐受性较差，术中术后易发生多种并发症，我们对该类病人的全身情况进行综合评估，对有可能出现的并发症进行分析，予积极预防，改善生存质量，重视围手术期处理是成功的关键。4.1　术前病情评估及风险预测4.1.1　术前对患者的状况行充分检查，全面评估，以决定患者能否耐受手术。影响术前评估的因素有：判断有无存在心肝脑肺肾等重要脏器疾患，严重程度如何，有无代偿功能，联合相关科室会诊，共同诊治，排除手术的绝对禁忌症①心肺功能不全而又难以纠正者；②心肌梗塞发作或冠脉造影3个月以内者；③肺部感染未有效控制或肺活量和最大通气量低于同龄人40%者，一般身体状况评估指标我们主要看白蛋白，Pioli[4]证实白蛋白低于30g∕L，则手术风险较高，高龄老年心肝脑肺肾等重要脏器代谢功能低下，但即使入院时生化检查正常也需要特别关注既往病史，可能存在某种内科疾患，处于相对的代偿期，且器官对缺血的耐受水平较差，故术前的血红蛋白，需调整至10 g∕L以上。4.1.2　手术风险性预测。日常生活活动状况评分（ADL）对预测老年髋部骨折患者的手术风险，特别是术后功能状态有着非常重要的作用[5]，我们选择ADL大于2分者行手术治疗；众多报道ASA（美国麻醉师协会）的评分对手术风险评价有非常积极的作用。Richmond[6]等发现，老年髋部骨折ASA≧3级的手术风险显著高于ASA评分﹤3级的患者。故对于ASA≧3级患者，我们一般保守治疗为主。4.2　积极围手术期处理：有效控制合并的各种内科疾患，改善各重要脏器的功能，提高对麻醉及手术的耐受性，同时针对老年人骨质疏松特点行抗骨质疏松治疗，注意预防褥疮及呼吸道护理，（1）心血管疾病：心脏多普勒检查射血分数（EF）不得低于50%，如有心律失常患者常规行Holter检查，是否有EKG长间歇存在，诱发恶性心律失常的可能；高血压患者，如服用去甲肾上腺素抑制剂者常规需停用一周，血压控制在160～150/100～90mmHg;（2）糖尿病：利用胰岛素控制血糖，一般低于10mmol/L为标准，尿常规检查无酮体存在；（3）慢性支气管炎：需提前3～5天预防性抗生素应用，指导鼓励深呼吸及咳痰，肺部如存在炎症需判断病情是否稳定，应处于非急性加重期；（4）一般情况注意纠正营养不良及贫血、低蛋白状况；（5）充分重视患者内科用药病史，注意抗凝药（华法林、低分子肝素等），抗血小板药物（阿司匹林等），心血管系统药物，镇静催眠药，抗胆碱能药物。术前常规应请相关科室会诊及调整或停用药物[7]。4.3　手术及麻醉方式选择。（1）手术时机：多数文献报道手术延迟可以增加手术风险及术后死亡率[8]。我们观点是具备手术指证而又无绝对禁忌症时应尽早手术，本组手术前平均住院日是5天；（2）手术方式选择：本组病例均在骨科牵引床上进行，闭合复位或结合小切口骨剥撬拨复位治疗，手术不追求骨折的解剖复位，以避免麻醉、手术的时间过长而引发意外，本组手术时间平均65分钟，高龄老年易于耐受；内固定选择依据骨折类型，EvansⅠ～Ⅱ型选DHS治疗，EvansⅡ～Ⅳ型选PFN-A或Gamma钉治疗，部分高龄老年人（ASA≧3级）选择三枚空心加压螺钉固定方法，近年因PFN-A良好的生物力学性能及微创方法而选用较多[9]，对于严重的骨质疏松者，不建议使用DHS;（3）麻醉方式：一般均选用区域麻醉（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉）为主，优点有：对心肺功能及血流动力学影响较小，而且患者神志清楚，任何不适反应早期可被发现，仅在下列情况应用全身麻醉①老年痴呆无法配合者；②需行多肢体骨折手术；③有腰部手术史或凝血功能异常者。4.4　加强术后并发症的防治。除一般情况观察及支持治疗外，尤需重视以下几点①实行多模式镇痛，口服甾体类药物，静脉应用镇痛泵，伤口浸润麻醉药物，但杜绝中枢性镇痛剂应用，因为中枢性镇痛剂存在呼吸抑制，使咳嗽反射减弱，不利排痰，而且有嗜睡作用，不利于观察护理及早期拍背、翻身；②预防褥疮护理及避免周围神经受压损伤，本组2例患者腓总神经受压，患足马蹄，影响恢复；③积极输血，注意术后监测患者的Hb、Hct动态变化，防止因显性或隐性失血后贫血导致发生并发症及影响康复进程[10];④早期预防深静脉血栓治疗：早期鼓励患肢肌肉等张收缩及下肢静脉泵应用，膝踝关节的主被动练习，抬高患肢，术后第一天起始低分子肝素常规抗凝（如无长期抗凝药物应用前提下），本组两例术后血肿出现患者均是术前长期口服应用抗凝药物结合低分子肝素后出现，但本组无深静脉血栓发生；⑤康复治疗：根据患者的年龄、体质、骨折类型、骨质疏松的程度和手术内固定情况决定下地时间和负重程度，术后第一天，即可以坐起，鼓励咳嗽，在患肢不负重的前提下不限制患者床上活动，在无痛基础上行下肢肌肉力量练习及关节功能活动锻炼，心理疏导，增强康复信心及保持良好精神状态。高龄股骨转子间骨折合并各种内科疾病而变得复杂，特殊，因此带来的各种手术风险变得具有挑战性，从我院的本组病例结果证实采用个体化治疗方案，充分重视围手术期处理，可降低并发症的发生率及死亡率，并取得良好的疗效。【参考文献】[1]　Haleem S，LutchmanL，Mayahi R，et al，Mortality following hip fracture：trends and geographical variations over the last 40 years[J].Injury,2008,39（10）：1157-1163.[2]　胥少汀，葛宝丰，徐印坎。实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2009：677-678.[3]　张世民，李海丰，俞光荣。老年髋部骨折的临床治疗流程[J].中国矫形外科杂志。2005,13：1365-1368.[4]　Pioli G，Barone A，Giusti A.et al.Predictors of mortality after hip fracture：result from1-year follow-up[J].Aging Clin Exp Res,2006.18：381-387.[5]　李兵，俞光荣。老年髋部骨折患者术前风险评估[J].中华创伤骨科杂志，2008;7（10）：687-688.[6]　Richmond J，Aharonof GB，Zuckerman JD，et al.Mortality risk after hip fracture[J].J Orthop Trauma,2003,17（8 Suppl）：S2-S5.[7]　张保中，邱贵兴，徐恩带，等。老年股骨转子周围骨折的治疗策略[J].中华医学杂志，2005,85（46）：3252-3255.[8]　Bottle A，Aylin P.Mortality associated with delay in operation after hip fracture：observational study[J].BMJ,2006,332：947-951.[9]　Takigami I，Matsumoto K，Ohara A，et al.Treatment of trochanteric fracture with the PFNA（proximal femoral nail antirotation）nail system-report of early results[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2008,66（4）：276-279.[10]　祝晓忠，张世民，王欣，等。老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血[J].中国矫形外科杂志，2010,18（17）1423-1426.