核素骨显像联合磁共振成像对脊柱转移瘤诊断价值的研究

骨转移瘤是原发于其他脏器的恶性肿瘤经血运或其他途径转移到骨骼的肿瘤。核素骨显像(bone hcitigrap”,BS)和磁共振成像(MRI)检查是临床确诊恶性肿瘤骨转移的两种重要手段[l]。Bs对骨骼病变检出的敏感性高,具有一次成像即可观察全身骨骼的特点,但其定位模糊,特异性较低,容易造成一定的假阳性[2];MRI对脊髓异常敏感度高,能够准确获得肿瘤程度、脊椎形态、脊髓压迫或骨髓转移信息[3J,可区分骨转移与骨质疏松骨折及增生性骨代谢性疾病,对诊断脊柱转移瘤有更高的特异性和敏感性,但其不能在理想的时间内获得全身骨影像,缺乏整体宏观性。由于两种检查方法各有其优劣势,因此,将两者联合应用诊断骨转移瘤已成为临床研究的重要课题。本研究对明确有恶性肿瘤伴脊柱转移患者的BS和MRI检查的结果进行回顾性分析,旨在探讨研究两种方法联合应用对脊柱转移瘤的诊断价值。

1资料与方法

1.1一般资料 收集我院2010年8月至2012年4月有完整病例及随访资料的恶性肿瘤患者54例,其中男性33例,女性21例;中位年龄能岁。原发肿瘤类型:肺癌z例,乳腺癌10例,前列腺癌8例,食管癌7例,胃癌3例,鼻咽癌2例。所有病例均行BS及MRI检查,16例先行BS后行MRI检查,38例先行MRI检查后行Bs,但两种检查的时间间隔均不超过2周。所有患者均行至少6个月的临床随访。

1.2骨显像方法静脉注射9%n锝一亚甲基二磷酸盐(9%n—MDP)740~1110MBq,嘱患者多饮水和排尿,3~4h后进行BS,显像仪器为3cmcns单探头sPECT,低能通用型准直器进行图像采集,采集前排空膀胱尿液,避免影响骨盆诸骨的判断。

1.3 MRI检查方法常规进行矢状位、Tl、加权成像和横断层T1加权成像,必要时做增强扫描,行矢状位、冠状位和横断层T1加权成像。

1.4判断标准BS诊断标准:与对侧相应部位或邻近部位的正常组织比较,局部骨骼呈异常放射性浓聚或稀疏、缺损者为骨转移灶(外伤、四肢关节及齿槽骨或脊柱呈轻度异常放射性增高并与Ⅹ线平片呈骨关节病病灶除外)。其中,浓聚者为成骨性改变,稀疏、缺损者为溶骨性改变。对单发或多发可疑病例,均经过6个月以上的临床随访或Ⅹ线协助诊断[4],病灶稀疏破坏明显变化或出现新病灶并排除外伤、近期手术、放疗反应等视为恶性转移灶。MRI诊断标准:受累椎体异常信号分布及强度不均匀,Tl加权像为等或低信号,加杈像多表现为等信号,少数为高低混杂或高信号,局部骨结构破坏,椎弓根呈膨胀或塌陷改变,椎旁、椎管内或硬膜外有软组织肿块影,病灶边界不规则等。

1.5统计方法使用叩SS13.0对各项数据进行统计分析,采用/检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 BS与MRI检出脊柱转移病例数比较两者共同检出硐例骨转移病例,其中BS诊断骨转移经MRI及随访证实为假阳性4例,MRI诊断骨转移经BS及随访证实为假阳性3例。显示阳性病例狃例(81.5%),MRI检查阳性病例侣例(79,6%),两者比较差异无统计学意义Ⅱ2=0,Os9,P=0.208),详见表1。

2.2 BS与MRI检出脊柱转移病灶数的比较两者共检出阳性转移病灶146个,其中BS检出阳性病灶数130个(89,0%),MRI检出阳性病灶数127个(870%),两者比较差异无统计学

2.3 BS与MRI联合检出脊柱转移病例和病灶数的比较本组病例BS显示阳性病例狃例(81.5%),MRI检查阳性病例。3例(79.6%),而BS与MRI联合应用检出阳性病例52例(96.3%),与BS或MRI任一检查方法比较差异均有统计学意义(x1s=6.OO0,PBS=0.014/缸H=7.083,PwIRI=0.OO8)。BS检出阳性病灶数130个(89.0%),MRI检出阳性病灶数127个(870%),而BS与MRI联合应用检出病灶145个(∞3%),差异均有统计学意义(磁s=14.O;谝H=17391,PMH=0.OO0),详见表3。

3讨论

诊断脊柱转移瘤的“金标准”存在两种认识:一种以组织病理学检查为准,通过活检,骨髓穿刺推测每一个病灶,但近几年研究发现,多种影像学方法诊断的骨转移瘤,其骨髓穿刺结果常常为阴性,证明骨髓穿刺敏感性太低,而且骨转移瘤多数属癌症晚期,经组织病理学证实每一位患者在实际工作中是不切实际的,也是不可能的。二是依据循证医学原则,采取肿瘤病史、相应转移部位疼痛等症状,并结合X线、CT、MRI或BS等多种影像诊断相互印证,少数辅以活检或追踪观察1年作为诊断骨转移的“金标准”[5]。本研究采用后一种标准。核素骨显像测定的是示踪物质(99nTc·-MDP)的浓度,属于功能代谢显像。当肿瘤发生骨转移时,局部骨骼组织代谢旺盛,血流丰富,可浓聚较多的示踪物质而呈现异常的放射性浓聚区,成为“热区”显像。“热区”病灶易出现假阳性,必须结合临床综合判断。本组病例130个病灶中有H8个为“热区”病灶,其中4个病灶为假阳性。另外,由于肿瘤的高度侵袭破坏局部骨骼组织,致使病灶局部血运循环障碍,少数骨转移灶呈现放射性缺损区,称“冷区”显像,“冷区”病灶常为工作人员忽略,可借助Ⅹ线诊断。BS是早期寻找骨转移瘤的敏感方法,文献[6-7]报道,BS的灵敏度可达85.20%~gzI30%,病变骨/正常骨的放射性摄取比值只要有5%~10%的变化即可探测到,一般早于Ⅹ线检查3~18个月发现骨转移灶。BS另一个优势在于一次显像即可显示全身骨骼,弥补了其他检查范围局限的不足,已成为恶性肿瘤骨转移的首选影像学检查方法[8]。据报道99mT-MDP核素BS发现多发骨转移病灶的准确率为79%~⒇%,本研究亦得到类似的结果,单纯BS发现骨转移病灶的诊断符合率为81.5%(54)。但由于BS属于平面显像,分辨率不高,特异性差,良恶性病灶并存时,无法明确区分其性质[9]。某些良性病变如退行性改变、外伤、炎症改变等均可引起放射性浓聚,导致假阳性,此时应建议进行相应的Ⅹ线检查,并利用BS进行定期随访,以观察其在一定间隔期内的变化。由良性损伤引起的显像异常在12~z个月内保持不变或消失,而骨转移所致异常病灶常会扩大,并出现新的异常病灶。MRI诊断骨转移瘤的依据是癌组织引起骨骼的脂肪变化或将其取代引起的信号变化,也是检出转移瘤的一种灵敏手段。恶性肿瘤通过血液循环转移至骨骼,首先侵犯骨髓,骨髓中脂肪与含水量较多的转移灶有很强的对比,加之MRI可以从空间和形态学两方面进行诊断,定位更准确,可直接发现转移灶,并能提供病灶的多种信号变化特点,根据这些信号变化作出病灶良恶性的诊断。国内外学者[10-11]使用不同MRI序列对脊柱病变的信号变化进行了详尽的研究总结。研究显示,其诊断肿瘤骨转移的敏感性和特异性分别为%5%和100%.MRI对骨髓信号改变较放射性核素更敏感,在骨转移极早阶段,即癌细胞仅在骨小梁之间浸润而未发生明显的成骨或破骨反应时,MRI就能发现病灶,然而常规中轴骨的MRI由于受到扫描视野的限制,仍会遗漏约们%的骨转移病灶[10]。

BS表现为多发性异常放射性浓聚诊断脊柱转移瘤的假阳性少。本研究BS检出的38例多发转移病例中均经MRI、随访或CT得到证实。但单发局灶性热区诊断脊柱转移瘤有一定的假阳性,共3例,皆因脊椎骨关节退行性病变、炎症或局部外伤引起局部血流及代谢增高而表现为局灶性热区所致。另有1例小细胞肺癌患者BS假阴性。MRI诊断单发椎体转移瘤假阳性相对较少,本组病例有9例经MPLI或CT证实为单发转移,但其中4例经BS证实为多发转移。因此,我们认为MRI诊断为单发椎体转移的病例,宜进一步行BS检查,以明确有其他部位骨转移,这样对临床选择放疗或化疗有一定的参考价值。

本研究中1例前列腺癌和1例乳腺癌患者BS示单发椎体放射性异常高浓聚,而MRI未见异常,BS诊断为椎体转移并与随访诊断相符合,这可能由于病变早期转移灶骨质成骨活跃但其形态尚完整,骨内含水量尚未发生异常,因而BS表现为放射性异常高浓聚,而MRI却显示椎体形态、信号正常。2例椎体结核,BS虽发现病灶但难以明确病变性质,而MRI明确诊断。临床高度怀疑骨转移瘤而BS阴性或可疑单发病例,可进一步作MRI检查,以提高诊断的准确性,这样对早期诊断和恰当治疗将具有更重要意义。本研究结果显示,Bs诊断脊柱骨转移瘤的灵敏度和阳性预测值分别为81.5%和⒇.9%,MRI诊断脊柱骨转移瘤的灵敏度和阳性预测值分别为6%和93.0%,两者相比无显著性差异;两者结合使用诊断脊柱骨转移瘤的灵敏度和阳性预测值分别达到%.3%和98.1%,有显著性差异。

因此,对怀疑脊柱骨转移瘤患者的诊断,可首选BS,在了解脊椎骨的同时可观察全身其他骨骼的情况,进行初步的筛选诊断;而MRI作为BS的必要补充检查不但可以解决Bs对阳性病灶解剖定位难的问题,而且可以增加对脊柱病灶及周围软组织和正常形态的观察。通过对骨转移部位的MRI检查可以了解局部病灶的准确解剖、破坏程度、是否侵犯周围软组织以及附近器官是否存在其它病灶,这样对指导放射治疗精确定位是必要的。BS假阳性的骨良性病变MRI检查可以较准确地排除,BS阴性的患者MRI能检出病变,所以BS与MRI检查联合应用可早期诊断及鉴别骨转移瘤,尤其是当BS为单发病灶或无法确定病变范围和性质,或患者有骨骼持续性疼痛,而BS阴性时,应结合MRI检查以提高诊断的准确性。