后外侧切口双钢板治疗胫骨平台外侧及后外侧髁骨折

膝关节是人体承重的主要关节[1],作为人体承重并进行其他功能活动的基础部位之一,胫骨平台骨折的治疗引起了较高的重视。其损伤机制是膝关节屈曲时受到轴向暴力,股骨髁撞击胫骨外侧平台所致,当致伤暴力作用于胫骨平台时膝关节正处于屈曲外翻位,则易导致此类骨折[2-3]。暴力严重时可使胫骨相对于股骨向前移位,股骨髁部向后半脱位,造成前交叉韧带甚至血管半月板的损伤[4],常伴有自行复位膝关节脱位。治疗的困难主要在于恢复关节面平整、帮助重建骨强度,同时要尽可能减少软组织损伤,以减少术后并发症,提高骨折治愈率。后外侧切口充分暴露,直视下双钢板固定是理想的治疗方法,我院从2010年9月至2012年6月共收治9例胫骨外侧平台伴后外髁骨折患者,手术采用后外侧切口双钢板治疗,效果较好,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组对象为2010年9月至2012年6月我院骨科收治的9例患者,男性7例,女性2例;年龄34~55岁,平均41.20岁。致伤原因:交通事故伤6例,高处坠落伤2例,重物砸伤1例。均为新鲜闭合性骨折。术前患者行膝关节正侧位片,所有患者均可行膝关节CT三维重建,评价骨折类型、骨折形态以及关节面劈裂、塌陷特点(图1)。基于Ⅹ线摄片和CT扫描结果,按A0/0TA分型[5J原则进行分型:9例患者均属于41-B型,其中41—B-2.2,1型+41-B-2.2.4型(胫骨平台外侧关节面部分压缩:外周伴后侧)3例;41-B-3.1.1型+41—B-3.1.2型(胫骨外侧平台部分关节内劈裂、压缩:前外侧伴后外侧)6例。必要时患者需行磁共振检查,明确有无交叉韧带损伤,所有存在韧带损伤者(此处韧带损伤是指韧带体部的断裂或自骨面的撕脱,而非骨折移位导致的韧带失效),均不列人治疗组。

1.2治疗方法

1.2.1手术方法手术在全麻或者连硬外麻醉下,患者需侧卧可透视Ⅹ线手术台上,膝下垫一小膝枕,腿部的重量产生的内翻应力可使关节侧方间隙打开。并保持膝关节屈曲20°~30°(图2),患肢置气囊止血带,手术需要在后外侧做375px长切口,腓骨头作为解剖标志,切口从关节线上75px向腓骨远端延伸(图2、3),切开皮肤及皮下组织,沿肌间隙分离,腓总神经在股二头肌后方下行,穿入腓骨长肌和比目鱼肌之间,应仔细解剖,并加以保护,将腓肠肌外侧头拉向外侧,切开部分比目鱼肌及胭肌,显露胫骨平台后髁,清除骨折断端血块及软组织,结扎切断膝下外侧血管束,自胭肌和比目鱼肌之间分离并显露后外关节囊和胫骨平台后外髁,沿关节线切开后外侧关节囊,可以探查后交叉韧带(PLC)、外侧半月板后角,以及关节面的损伤状况,然后在直视下用克氏针及复位巾钳固定,恢复胫骨平台后髁劈裂塌陷的骨折块高度及关节面平整,骨缺损区可予以髂骨块填充[6],避免术后的复位丢失。行C型臂Ⅹ线透视机确认位置满意后选择合适的“斜T、斜L”或者“T、L”形支撑钢板固定。将皮肤切口向前外侧牵拉,显露外侧劈裂、塌陷骨折区,复位满意后,放置外侧解剖钢板。如此时切口影响骨折复位,可将切口向两端延伸。胫后血管、神经在胫骨外后髁的内侧向下走行于腓肠肌外侧头和比目鱼肌之间,距关节线(4.9±0.5)cm处发出腓动静脉,斜行走向外下方,术中需要避免损伤。松开止血带,反复冲洗止血后,逐层缝合膝关节外侧关节囊,以及切开的部分比目鱼肌、胭肌、深筋膜、皮下软组织及皮肤。

1.2.2术后治疗术后所有患者均放置切口负压引流2条,使用弹力绑带包扎1~2周同时抬高患肢,以减少积血及伤口肿胀。麻醉消退后及嘱患者行患肢踝泵练习和股四头肌等长收缩练习,术后1周复查患侧膝关节正侧位Ⅹ线摄片(图4),了解骨折复位及内固定情况。术后2周指导患者行膝关节屈伸练习。制定随访计划:1、3、6、12个月随访,了解膝关节活动度、肌力恢复程度以及康复训练执行情况,复查术后Ⅹ线摄片,了解内固定有无松动及骨折愈合情况,并观察关节面有无塌陷、髁增宽、有无内外翻畸形

1.3疗效评价 术后根据Rasmussen膝关节功能评定评分标准[7],即患者自评:疼痛(6分)、行走能力(6分);临床医师客观检查:膝伸直缺失度(6分)、膝关节活动度(6分)、膝关节稳定性(6分),5个方面,共30分。优(≥27分),良(20~笳分),可(10~19分),差(6~9分)。骨折复位满意度采用术后即刻及术后2个月Rasmussell放射学评分标准评价[7j,其内容包括:髁塌陷(6分),髁宽增加(6分),膝内外翻(6分),共3个方面,共18分,优(18分),良(12~17分),可(6~1l分),差(<6分)。

2结果

本组所有患者都得到随访,随访时间4~19个月,平均12.11个月,所有患者切口愈合良好,未见感染及腓总神经损伤。骨折均获得骨性愈合,平均愈合时间4个月。本组术后Rasmussen膝关节功能评价:优5例,良3例,可1例,差0例,优良率为88.20%。本组术后3天Rasmuss∝放射学评分标准评价:优7例,良2例,可0例,差0例,优良率为100%。术后12个月Rasmussell放射学评分标准评价,因1例患者未到达时间,余8例患者均获得随访,优6例,良2例,可0例,差0例,优良率为100%。且均未出现血管、神经损伤、皮肤坏死及切口感染,未出现膝关节屈曲痉挛畸形及内固定松动、断裂,未出现骨折不愈合、骨折再移位及膝关节内外翻畸形。

3讨论

胫骨外侧平台伴后外侧髁骨折临床上并不多见,治疗困难在于恢复关节面平整,帮助建立骨强度并早期功能锻炼。其损伤机制是膝关节在屈曲时受到轴向暴力,股骨髁撞击胫骨外侧平台所致,当致伤暴力作用于胫骨平台时膝关节正处于屈曲外翻位,则易导致此类骨折[2-3]。

在内固定选择,詹开喜等[8]通过生物力学研究表明膝关节屈曲时平台后侧所受剪切应力很大,平台后侧骨片处于压力侧,若使用钢板固定骨折片,可以提供充分的支撑作用,其力学稳定性更佳。BIunller等19]建议采用后外侧切口直视下复位关节面并采用T形抗滑钢板固定,认为该技术可以提供较好的稳定性。俞光荣等[10]认为,对于此类骨折合并关节面塌陷的病例,最好使用桡骨远端“斜T”形或“T”形钢板。因为其近端有3~4个横向钉孔,可以根据排钉技术的原理拧人长的松质骨螺钉起到“竹筏螺钉”(mn qcrews)的作用,以支撑抬起的关节面。后外侧支撑钢板无需预弯,通过螺钉的推拉作用将支撑钢板牢牢地推压在骨面上,且由于胫骨近端后外侧的解剖形状,该钢板通常需要适度倾斜放置[11]。我们通过骨折线走行,后外侧选用“斜T、斜L”或者“T、L”形支撑钢板,其近端横向孔一般3~4个,在支撑起劈裂塌陷的后髁的同时,笔者认为植骨是非常必要的,由于患者后期功能锻炼及负重,股骨外侧髁会协同半月板挤压胫骨平台,骨量不足极易导致胫骨平台的下沉。外侧平台我们同样采用常规的“高尔大”形钢板固定。采用胫骨平台后侧钢板能有效防止胫骨平台由于屈膝时的剪切力导致的骨折向后方移位,且能精确的塑形并与骨折端贴附,此外由于胫前区软组织较少,自后向前固定的螺钉如果过长,则会在膝关节屈曲时刺激皮肤引起疼痛。双钢板的运用大大提高了胫骨外侧平台的承载能力和膝关节的稳定性。通过手术后的随访调查,并未出现骨折块移位、关节面塌陷及骨折不愈合情况。

在切口选择以及术式选择上,骆宇春[⒓]通过前外侧人路在胫骨髁部开槽撬拨复位治疗后髁骨折,由于非直接暴露骨折断端,骨折块难以整复,螺钉对后侧骨块的把持力不够,无法对抗膝关节屈曲时对后侧平台的剪切力,骨折块易分离移位,后期平台高度易丢失。且术后需要长时间石膏或者肢具固定,错过了功能锻炼的最佳时期,极易造成后期关节功能障碍。Tick-ey[13]于1968年介绍了胭部中线“S”形切口,胫后复杂的血管、神经恰位于切口内,损伤概率大大增加,易出现医源性神经、血管损伤,且胭窝区皮下脂肪较少,处理不当,极易出现术后皮缘坏死。禹宝庆等[10]采用全部或者部分切除腓骨小头人路治疗此类骨折,由于外侧副韧带、股二头肌肌腱与弓状韧带恰附着腓骨小头处,它对腓骨起到支撑作用,创伤增大的同时后期膝关节的稳定性也将受到考验。Ba。,吧等[15]采用改良的腓骨小头截骨治疗此类骨折,虽成功避开了损伤附着在腓骨头处的外侧副韧带、股二头肌肌腱与弓状韧带的机会,但是腓骨内侧的切除必然损伤了骨的正常解剖结构,骨的强度及支撑作用被削弱。我们的切口设计是以腓骨头作为解剖标志,切口从关节线上75px向腓骨远端延伸,长约375px,在分离出腓总神经后,自胭肌和比目鱼肌之间分离并显露后外关节囊和胫骨平台后外侧髁,此时腓肠肌外侧部分可牵拉致内侧,必要时我们切断部分比目鱼肌及/sg肌,或者适当延长切口,充分暴露后外侧平台,复位固定满意后,即可将切口向外侧牵拉,剥离胫骨外侧肌群,复位固定外侧钢板。笔者认为后外侧切口可以到达胫骨平台后方劈裂塌陷骨折区,同时,还可以兼顾前外侧骨折部,手术创伤小;直视下给予后方塌陷的骨折块解剖复位,并给予坚强的内固定,获得较为理想的力学稳定性,患者可早期行患肢功能锻炼,功能恢复应较为理想;后外侧切口可给予腓`总神经分离解剖,并加以保护,较前外侧切口神经误伤机会减小。

胫骨外侧平台伴后髁骨折的内固定是骨科的难点⊙骨折复位不良,关节面不平整,关节不稳,以及下肢轴线异常等是产生胫骨平台骨折术后创伤性关节炎的常见原因[16]。由于骨折位置偏后,复位固定较难,如果对此类骨折缺乏充分认识必然会导致治疗方法不当,从而影响固定的稳定性,增加并发症的发生率[17]。

此手术是F1osch等[18]后外侧切口的改良,即在髂胫束后缘切开关节,在腓肠肌外侧头与比目鱼肌间进入至胫骨后外侧平台。我们通过有限的病例实践得出后外侧切口双钢板治疗胫骨外侧平台伴后外侧髁骨折取得满意的疗效,但是随访时间仍较短,且病例数偏小,还需要较长时间更大样本的研究来证实该手术方式的优越性。