经后路单节段椎弓根置钉复位内固定术治疗无神经功能损伤胸腰椎骨折

后路椎弓根钉内固定术是目前治疗胸腰段骨折常用的手术方式之一[1]。但无论是长节段椎体固定还是短节段椎体固定，均为多节段固定，术后易发生脊柱运动节段丢失及相邻节段退变[2]。作者自2007年8月～2011年8月对无神经损伤的胸腰椎骨折的28例患者行后路单节段椎弓根置钉复位内固定术，取得满意效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：选自2007年8月～2011年8月本院收治的28例无神经损伤的胸腰椎压缩骨折患者，其中男22例，女6例，年龄19～48岁，平均35.3岁。高空坠落伤6例，交通事故伤12例，摔伤7例，重物砸伤3例。受伤至手术时间4～7d，平均4.3d。入选此组病例标准：无神经功能损伤;单椎体骨折;椎体压缩骨折>50%;CT检查：无椎板骨折下陷，椎体上、下终板其中之一完整;椎弓根完整，椎管形态无明显变形。骨折部位：T119例，T1221例，L123例，L29例，L34例。

1.2　影像学检查及测量：患者术前、后及术后1年均行正、侧位X线片检查：在侧位片上观察骨折椎体形态，测量椎体前缘高度(前高)，并计算伤椎前高与正常椎体前高的比值(正常前高取伤椎上下相邻椎体高度的平均值)，即椎体前高压缩率，来表示椎体前缘压缩程度，其比值(%)=伤椎前缘高度/[(伤椎相邻头侧椎体前缘高度+伤椎相邻尾侧椎体前缘高度)/2]×100%;术后及术后1年椎体的前高压缩率即为矫正率;测量术前、后及术后1年伤椎相邻椎Cobb角(即伤椎相邻头或尾侧椎体的上或下终板延长线之间的夹角)。CT检查：观察有无椎板骨折下陷，以及椎体上、下终板和椎弓根的完整性，观察椎管的形态。

1.3　手术方法：患者俯卧位，连续硬膜外麻醉，取以骨折椎为中心的后正中切口，暴露骨折椎及根据骨折椎上、下终板的完整性暴露相邻头侧或尾侧正常椎的椎板、上关节突和横突，采用Weinstein定位法，腰椎取横突的水平中线与所连接上关节突外缘垂线交点为进针点，胸椎取小关节突下缘与小关节中线交点外侧3mm为进针点。进针方向：腰椎内聚角5～10°，胸椎内聚角10°，矢状面方向平行上、下终板(伤椎矢状面方向根据CT扫描平行正常的上或下终板)。确定进针点后咬骨钳咬除局部骨皮质，开路器开口、钻孔、标记定位;C臂X线机透视判断进针方向及角度满意后，再用小于拟植入螺钉直径1mm的丝攻确定钉道;用探子探查四壁骨质完整，最后徒手植入椎弓根螺钉。安装预弯的连接圆棒，撑开复位并固定，再次术中透视见骨折复位满意后安置横连杆。

1.4　术后处理：术后伤口放置引流管，根据引流量在48h内拔除。常规预防感染及对症治疗，4周后嘱患者佩戴支具逐步坐起、下床活动。佩戴支具下地行走直至术后4～6个月，辅以胸腰椎康复功能锻炼。

1.5　统计学处理：采用SPSS13.0统计学软件对术前、术后，术后1年随访时的椎体前缘高度值比较采用u检验;Cobb角采用配对t检验。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2　结果　　

患者均获得随访13～22个月、平均18.3个月，未发生术后并发症，术后X线复查示复位固定满意，无内固定松动、断裂，后期未发现慢性腰痛或慢性进行性脊髓损害。X光影像检查测量指标见表1。统计学检验证实：术后椎体前高和后凸角与术前相比有显著性差异均(P值分别为0.002、0.02);术后1年，未见上述指标的进一步丢失，影像学指标无显著差异(P值分别为0.63、0.85)。

3　讨论　　

椎弓根螺钉内固定技术能提供伤椎节段的即刻稳定性及坚强的固定，但容易产生应力遮挡，加速邻近节段的退变;固定节段越多，相邻节±段越容易发生退变[2-3]，短节段固定远期可能出现内固定失败、残留后凸畸形等并发症[4-5]，而长节段固定则会牺牲更多的脊柱运动节段、增大手术创伤[6]。与长节段和短节段固定手术相比，单节段椎弓根钉内固定术只固定1个节段，最大限度地保留了脊柱活动度，由于椎弓根钉直接置钉复位骨折椎体，复位更有效、更容易恢复伤椎高度，可以获得更好的复位结果[7]，恢复脊柱生理曲线，后期相邻节段发生退变的可能性也随之减少。单节段固定时螺钉直接拧入伤椎椎弓根完整、终板基本完好的正常骨性结构固定，为螺钉提供稳定的力学支持，从而提高了椎体轴向载荷能力。从本组治疗结果看椎体前高压缩术后较术前有明显好转，统计学有显著性差异，说明伤椎置钉复位效果可靠，此与以往报道相同[6]。术后1年未见上述指标的进一步丢失，影像学指标无显著差异，可能与本组病例适应证选择严格有关。由于固定的节段更短，纵向连接杆缩短，因此作用于内固定器械上的负荷产生的力矩相对较小，减少后柱力矩，可降低钉棒应力负荷，使内固定折断、松动概率降低，进而减少术后矫正丢失[7]。单节段椎弓根钉固定术患者必须符合以下要求：①单椎体骨折。②椎弓根完整，仅一侧终板破坏，另一侧终板基本完好， ③无严重骨质疏松症。④椎体未完全爆裂，椎管内占位少，无神经压迫损害症状，无需椎板切除减压。单节段椎弓根螺钉内固定手术操作简单，出血少，复位容易，但操作时需要注意以下几点：①术前行CT平扫及三维重建：能明确胸腰椎骨折诊断，确定椎弓根轴心及后方进钉点相应解剖标志，了解钉椎弓根宽度#高度#长度#横断面内倾角#矢状面倾斜角等情况。依据不同个体，选择合适长度的椎弓根螺钉，具有个体化、更精确的优点[8]。②椎弓根螺钉进钉时要求置入位置准确，特别是伤椎的进钉方向和进钉深度。矢状面伤椎进钉方向应平行或向完整侧终板适当倾斜。③常规安装横连结，使钉棒形成一个整体框架，使螺钉应力均匀，更好地抵抗扭力。 ④术后勿过早下床活动，可在床上行腰背肌功能训练，下床活动时佩戴支具，限制腰椎屈曲活动，减少前柱载重负荷，减少内固定器械的固定失败和矫正角度的丢失。

4　参考文献

[1]　周树根.椎弓根钉内固定系统治疗胸腰椎骨折[J].吉林医学，2012，33(6)：1123.

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[7]　魏富鑫，刘少喻，赵卫东，等.单节段与双节段椎弓根螺钉固定胸腰椎单椎体骨折的生物力学比较[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，1：46.

[8]　黄　海，李　健.后路单节段固定融合治疗胸腰椎爆裂骨折的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2012，20(4)：340.

[9]　杨雯栋，王　清，兰永树，等.多层螺旋CT三维重建技术在胸腰椎骨折经椎弓根螺钉内固定术中的应用价值[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21(6)：452.

[收稿日期：2013-10-09　编校：王丽娜]