应用铰链型膝关节治疗胫骨近端骨巨细胞瘤中期疗效分析

根据Mayo医院的资料，骨巨细胞瘤占全部骨肿瘤的5%，主要发生于20～40岁年龄组，女性发病率略高。最常发病部位为股骨远端，其次是胫骨近端，桡骨远端为第3好发部位，除骶骨外，脊柱很少累及。治疗上主要采用肿瘤刮除、物理或化学方法处理瘤腔壁、植骨或骨水泥填充术，但术后复发率较高，目前文献报道此治疗方法复发率为5% ～15%[1]。我科近8年来采用瘤段切除后应用国产铰链膝关节治疗胫骨近端骨巨细胞10例患者，取得较好的临床疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：本组患者10例，男4例，女6例，年龄25～45岁，平均30.7岁。肿瘤部位均为胫骨近端。肿瘤按Campanacci分类方法[2]：I级2例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，其中肿瘤已穿破骨皮质或侵犯至关节软骨下者2例。入院后行X线片、CT、MRI等辅助检查。10例患者均进行术后石蜡病理及免疫组织化学检查，确诊为骨巨细胞瘤。入选标准：骨巨细胞瘤侵犯绝大部分骨端或关节面已经塌陷时，可行瘤段切除铰链膝重建术。

1.2　定制国产膝关节肿瘤假体：根据术前MRI测量结果进行假体定制，由北京春立正达公司制作。

1.3　手术方法：麻醉成功后患者取仰卧位，患肢大腿根部扎气囊止血带，双下肢碘酒、乙醇消毒，铺无菌手术巾单。取膝关节前内侧切口，切口远端绕活检穿刺孔(胫骨近端内侧皮下骨面)四周50px梭形切开后，向远端延长至胫骨远端1/3。逐层切开皮肤、皮下、筋膜，在深筋膜下分离内外侧皮瓣。于半腱肌、半膜肌、缝匠肌及股薄肌止点近侧75px处切断肌腱，分 离腓肠肌内侧头至肌腱结合部，保护内侧腓肠动脉。在髌韧带止点近侧25px处切断髌韧带，向外翻开髌骨，尽量保留髌韧带与小腿前外侧深筋膜连续。离膝关节囊胫骨止点50px处环形切开膝关节囊，切断前后交叉韧带。在肿瘤标本上保留一部分胫前肌、腘肌和比目鱼肌，在胫骨病变以远75px处截断胫骨，旋转肿瘤骨，显露窝神经血管，向后牵开腘血管，在腘肌下缘找到并分开胫前血管，切断膝下血管后游离腘血管。在胫腓近端关节处保留一层肌肉组织袖，取出肿瘤标本。松止血带，彻底止血。于后交叉韧带股骨止点前方7mm处开髓，插入髓腔定位杆，应用股骨远端髁间截骨导向切除髁间骨块，确定股骨3°外旋后，根据截骨模具行股骨远端及后髁截骨，修整截骨平面至股骨假体前缘和股骨滑车吻合。扩大胫骨髓腔。安装胫骨及股骨端假体，最大范围活动膝关节，调整肢体长度及下肢力线。之后取出假体，于股骨及胫骨髓腔安装远端塞，脉冲冲洗，用抗生素骨水泥(Palacos骨水泥40g加万古霉素2g)分别固定股骨假体和胫骨假体，骨水泥降温后安装垫片，并连接股骨及胫骨假体，屈伸膝关节并调整髌骨轨迹。脉冲冲洗术区，关节腔内留置负压引流管一枚，将髌韧带断端缝合于胫骨假体前侧锚孔。将腓肠肌内侧头于腱部切断，向前内侧旋转覆盖胫骨近端假体和髌韧带及小腿前外侧深筋膜缝合，关闭关节腔。于对侧大腿前内侧取游离皮片植于胫骨上端前内侧皮肤缺损区，打包加压包扎。取皮区油纱布覆盖加压包扎。患肢包扎后于伸直位用支具固定。

1.4　术后处理：术后48h内拔除引流管。抗生素术后应用48h。术后第3天，在双拐和膝关节支具保护下，下地行走，同时行股四头肌等长收缩锻炼。术后用支具保持膝关节完全伸直位固定6周，以保证重建的伸膝装置良好愈合。

2　结果　　

手术时间(153.5±18.6)min，术中失血量(315.0± 41.7)ml。术后病理学Jaffe分级[3]：1级2例，2级5例，3级3例。本组患者术后无切口并发症及深部感染。10例患者均获得随访，平均随访时间41.4个月(12～80个月)。无死亡、无局部复发及远处转移病例。7例膝关节屈曲≥90°，3例70°～90°，10例伸直0°。中期随访所有患者未发现明显假体松动及下沉。根据骨与软组织肿瘤协会评分(MSTS评分系统)[4]评分为(25.4±4.8)分，优良率为90%。典型病例：赵XX，女，23岁，左胫骨近端骨巨细胞瘤随访影像资料。

3　讨论

3.1　骨巨细胞瘤的治疗原则：首先应明确骨巨细胞瘤的病理分级[5]及手术边界。①骨巨细胞瘤分级：目前多沿用Jaffe等[4]1940年提出的分级标准，主要依据巨细胞数的多寡及间质细胞的分化程度。多核巨细胞甚多、间质细胞分化良好者为1级，被视为良性;反之，多核巨细胞很少、间质细胞分化较差、有丝分裂像多者为3级，被视为恶性;介于两者之间者为2级。但不少作者发现，此种分级与肿瘤的生物学行为并不平行;②手术边界：在骨肿瘤学中，有4种手术边 界，分别为囊内、边缘、广泛、根治。截肢术或保肢术可与这4种边界的任何一种有关。囊内边界是指外科切除边界在肿瘤内。边缘切除是指手术切除的最内侧平面超过了假包膜(假包膜是指当骨与软组织肿瘤生长时，它会压迫周围的组织并逐渐被包裹起来，周围的反应组织被称为“假包膜”)。广泛切除是指切除平面完全在正常组织内。多数高度恶性肿瘤的切除目的是广泛切除。根治切除是指包括肿瘤的全部间室整块切除[1];③骨巨细胞瘤治疗方法：骨巨细胞瘤治疗以手术为主，化疗的作用有限，放疗也仅用于无法手术的有症状患者。现在主要有扩大性肿瘤刮除骨水泥填充术和瘤段切除铰链膝重建术。两者术前都利用MRI精确定位病变范围。扩大性肿瘤刮除术是首先建立一个和病变范围等大的骨皮质窗，以避免死角残留肿瘤细胞，之后在各个方向将瘤腔用磨钻扩大1～50px以试图彻底清除肿瘤细胞，最后再用液氮、苯酚、氯化锌、骨水泥、电刀及氩气刀等协助杀死肿瘤细胞。因为扩大性肿瘤刮除骨水泥填充术为囊内切除术，就有可能残留肿瘤细胞，目前文献报道此治疗方法复发率为5%～15%[1]。

3.2　瘤段切除铰链膝重建术的适应证：当骨巨细胞瘤侵犯绝大部分骨端或关节面已经塌陷时可行瘤段切除铰链膝重建术。因瘤段切除铰链膝重建术为广泛切除术，所以，术后复发率低，与扩大性肿瘤刮除骨水泥填充术相比，提高了首次治疗的彻底性与可靠性，并减少了肺部转移。本组患者经中期随访无局部复发和肺转移，但因病例数较少，尚待进一步观察。

3.3　伸膝装置的重建：伸膝装置重建的质量直接影响术后膝关节功能，笔者的经验是用利腓肠肌内侧头辅助重建伸膝装置，本组患者术后膝关节伸膝0°，大部分患者屈膝均≥ 90°。有以下3点经验：①保持剩余髌韧带与小腿前外侧深筋膜连续性的完整，以保留髌韧带前外侧软组织止点;②于腓肠肌内侧头腱部向远端冠状位劈开，切断时多保留一些腱性部分以便与髌韧带及小腿前外侧深筋膜牢固缝合，多余部分和胫骨假体上伸膝装置锚孔编织缝合，术中重建完成后自然屈膝90°时，伸膝装置应无撕裂;③术后用支具保持膝关节完全伸直位固定6周，以保证重建的伸膝装置良好愈合。

3.4　感染的预防：应用铰链膝关节治疗胫骨近端骨巨细胞瘤手术时间长，容易引起感染[6]，本组病例至末次随访尚无感染发生，笔者采取了以下措施预防：①切皮前1h滴入头孢呋辛钠1g;②严格一切无菌操作;③瘤段切除后再打开膝关节置换器械，控制手术时间在2.5h以内，缩短切口及器械在空气中暴露时间;④取出肿瘤标本后松止血带彻底止血，以减少术后引流量，使术后48h内拔除引流管成为可能;⑤应用抗生素骨水泥(Palacos骨水泥40g加万古霉素2g)分别固定胫骨假体和股骨假体。

3.5　远期假体松动的预防：铰链膝关节为高限制性膝关节假体，松动是远期不可避免的并发症[7]。本组患者平均随访时间41.4个月(12～80个月)，膝关节假体尚无明显松动发生，笔者为减缓铰链膝关节假体的远期松动采取了以下预防措施：①股骨、胫骨扩髓以尽可能容纳最大直径的假体[8]; ②保证股骨假体、胫骨假体良好的下肢力线以及与髌骨之间良好的旋转对线，试安装假体后最大范围活动膝关节，依据最佳髌骨轨迹确定胫骨假体最佳的旋转力线方向，并用记号笔标记，以减少骨-骨水泥-假体界面上的剪切应力;③应用第三代骨水泥技术固定铰链膝关节假体。

4　参考文献

[1]　CanaleST，BeatyJH.Campbell′sOperativeorthopaedics：Handsurgery[M].ElsevierHealthSciences，2012：1.

[2]　CampanacciM，BaldiniN，BorianiS，etal.Giantcelltumorofbone[J].JBoneJointSurgAm，1987，69(1)：106.

[3]JaffeHL，LichtensteinL，PortisRB.Giantcelltumorofbone：itspathologicappearance，grading，supposedvariantsandtreatment[J].ArchPathol，1940，30(3)：9932995.

[4]　EnnekingWF.Asystem ofstagingmusculoskeketalneoplasms[J].ClinOrthopRelatRes，1986，(204)：9.

[5]　王桂勇，陈志伟.骨巨细胞瘤的组织病理学特性和基因表达研究进展[J].吉林医学，2009，30(19)：2376.

[6]　董　健，赵　军.人工膝关节置换术后感染诊断的研究进展[J].吉林医学，2012，33(15)：3284.

[7]　MittermayerF，KreplerP，DominkusM，etal.Long-termfollowupofuncementedtumorendoprosthesesforthelowerextremity[J].ClinOrthopRelatRes，2001，(388)：167.

[8]　EIMasriF，KerboullL，KerboullM，etal.Istheso-called‘Frenchparadox’areality?：Long-termsurvivalandmigrationoftheCharnley-Kerboullstemcementedline-to-line[J].JBoneJointSurgBr，2010，92(3)：342.

[收稿日期：2013-06-21　编校：陈伟/郑英善]