多发性硬化临床特征分析及治疗

　　作者：杜正银,江波　　作者单位：安徽怀远县中医院内3科 怀远 ;解放军总医院第一附属医院神经内科 北京

　　【摘要】 目的 探讨多发性硬化(multiple sclerosis,MS) 的临床特征及治疗方法。方法 回顾分析42例MS患者的临床资料。结果 MS 好发于青年女性(29例)，常见症状为肢体无力(29例)、视力障碍(22例)和感觉障碍(21例)。病变累及大脑半球30例，视神经28例，脊髓23例，脑干9例，小脑4例，所有病例MRI检查均有阳性改变，CSF检查IgG鞘内合成率阳性16例,寡克隆区带阳性19例，抗髓鞘碱性蛋白(MBP)抗体阳性15例。视觉诱发电位(VEP)异常28例,脑干听觉诱发电位(BAEP)阳性16例，体感诱发电位(SEP)异常20例，急性期甲强龙冲击治疗患者临床症状均有改善，缓慢激素减量及小剂量激素长期维持治疗，随访至200801仅有7例复发。结论 结合临床特点、MRI、脑脊液免疫学、诱发电位检查能明显提高临床确诊率。急性期甲强龙冲击治疗可改善临床症状，缩短急性期病程，缓慢激素减量及小剂量激素长期维持可能有助于降低复发率。

　　【关键词】 多发性硬化,诱发电位,磁共振成像

　　我院200401～200801收治确诊为多发性硬化患者42例,采用以MRI为主的综合诊断方法及激素治疗，取得良好效果，现介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 42例中男13例,女29例,男女之比为1∶2.23，首发年龄21～49岁，平均(34.7±9.5)岁，所有病例均符合Poser[1]的MS诊断标准，其中临床确诊29例，实验室确诊13例。

　　1.2 临床表现

　　1.2.1 前驱因素：15例首发前有明确诱因，感冒11例(其中3例体温增高),紧张劳累2例,腹泻1例,醉酒1例。复发以感冒为诱因者6例。

　　1.2.2 病程及发病形式: 病程1周～6年，发作次数1～3次，首次发病29例，男10例，女19例;2次或2 次以上发作(2～3次)者13例,男3例,女10例。急性起病(1 周内达高峰) 23例,亚急性起病13例,慢性起病6例。

　　1.2.3 首发症状：肢体无力13例,视力减退9例,感觉异常8例,眩晕、复视5例,头昏、头痛3 例,共济失调3 例,尿失禁1例。

　　1.2.4 临床症状：①运动障碍：为最常见症状，共29例(69.05%)，双下肢瘫痪15例，偏瘫12例，四肢瘫2例。②视力下降或视野缺损22例(52.38%)。③感觉障碍：共21例(50%)，有感觉障碍平面者13例，偏身感觉障碍7例,周围型感觉障碍1例。④头晕、头痛9例，共济失调6例，听力下降5例，二便障碍5例，癫发作2例，惊恐等精神症状1例。

　　1.2.5 病变部位：病变累及大脑半球30例，视神经28例，脊髓23例，脑干9例，小脑4例。

　　1.3 辅助检查

　　1.3.1 MRI：所有病例MRI检查均有异常改变，表现为侧脑室周围、脑干、脊髓、小脑的点状或斑片状长T1WI、长T2WI信号。

　　1.3.2 脑脊液：①脑脊液检查: 本组共39例患者行腰穿检查, 脑脊液压力轻度升高2 例, 压力在210mmH2O以内，3例细胞数轻度升高,最高达20×106个/L,蛋白升高21例, 均在1.0g/L以下，IgG 鞘内合成率增高16例, 寡克隆区带阳性者19例，抗髓鞘碱性蛋白(MBP)增高15例。

　　1.3.3 VEP、BAEP及SEP：38例行VEP 检查异常28例(73.68%),其中6例(21.43%)无视力减退、视野缺损症状或视盘苍白体征。BAEP 检查40例中异常16例(40%),其中11例(68.75%)无听力下降或丧失症状、体征。35例行SEP检查异常20例(57.14%)。

　　1.4 治疗方法及结果

　　1.4.1 急性期治疗：39例病人予以甲基强的松龙1000mg/d，加入5%葡萄糖250ml静脉缓滴3d，改为甲强龙500mg/d缓滴3d，然后改为地塞米松20mg/d静滴3d，改为地塞米松10mg/d静滴3d，此后改为强的松60mg口服。其中8例同时给予丙种球蛋白0.2g/(kg•d) 静滴,连续5d，所有患者经甲强龙冲击治疗后临床症状均有不同程度缓解。但多次复发病人(既往多次使用激素治疗)激素冲击后症状改善时间延迟，改善程度不及初次发病使用激素治疗者。

　　1.4.2 缓解期治疗：急性期经甲强龙冲击治疗后改为强的松口服,缓慢减量,每2周减5mg，如病情无反复在最后剩余5mg时可口服1～2个月后停药，对8例多次复发病人予以半片强的松(2.5mg)隔日1次长期口服，其中3例加用免疫抑制剂硫唑嘌呤。本组病例随访至200801(随访1～4年)仅7例复发。

　　2 讨论

　　MS是中枢神经系统以白质受累为主的炎性脱髓鞘疾病，多数为急性或亚急性起病，常有缓解和复发交替，病灶多发，临床症状和体征多样[1]。MS确切的病因及发病机制尚不清楚，可能是由病毒感染激活自身免疫系统，中枢神经系统髓鞘受到攻击所致，发病率为3～5/10万，20～40岁发病，女性多见(男女之比为1/1.4∶2)[2],有报道认为女性多发可能与男性激素，如睾酮的保护作用有关[3]。本组病例首次发病年龄20～49岁，男女之比为1∶2.23，与文献报道基本相符。国内有文献报道MS首发症状前3位依次为视力障碍、肢体无力、肢体麻木[4],同时关于MS较常见的发病部位,欧美等国以大脑白质尤其脑室旁受累多见,而中国、日本等则以视神经与脊髓受累多见[5]。本组统计资料显示首发症状前3位为肢体无力、视力障碍、感觉障碍，病变部位依次为大脑半球、视神经、脊髓，与文献报道不符，可能与病例数过少有关。

　　MS病变部位广泛，临床症状复杂多样，故实验室检查对早期诊断具有非常重要的意义。本组病例中39例行脑脊液检查, 寡克隆区带阳性19例(48.72%),IgG鞘内合成率增高16例(41.03%)，低于文献报道欧美国家的80%以上的阳性率[6]，考虑可能与我国MS的类型、检验时间及激素治疗等有关。髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein,MBP) 是构成中枢神经系统髓鞘的一种特殊蛋白质,脑脊液MBP的变化是反映中枢神经系统有无髓鞘脱失的特异性生化指标，Egg等[7]检测MS患者血清抗MBP抗体总阳性率为59%，各临床类型间无明显差别。本组病例抗MBP蛋白阳性率38.46%，低于国外报道。

　　MS是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，当神经纤维脱髓鞘时, 神经冲动传导速度减慢, 通过VEP、BAEP、SEP检查, 可发现该传导系统的病变。MS的Poser诊断标准强调亚临床证据作为MS空间多发的证据，诱发电位检查即可发现临床病灶,也可发现无症状病灶，本组病例VEP、BAEP、SEP分别为73.68%、40%、57.14%，而VEP异常中的21.43%及BAEP中的68.75%均为亚临床病灶，可见诱发电位检查在MS诊断中具有重要意义。磁共振成像可清楚显示脑和脊髓内的临床及亚临床MS病灶,同时有研究表明可通过磁共振技术对MS病人认知功能受损情况进行评估[8]，MS病灶在磁共振成像上多呈斑片状,T1WI可为低、稍低或等信号, T2WI多为高信号，本组所有病例MRI检查均有上述异常表现，可见其在MS的诊治中具有重要意义。

　　急性期大剂量甲基强的松龙冲击治疗效果明显，可有效改善临床症状及缩短病程，具体作用机制包括强烈的免疫抑制作用，通过免疫介导调节免疫功能、改善神经传导功能、减轻炎症和水肿以及下调黏附分子表达,使进入脑细胞的淋巴细胞减少,达到修复血脑屏障,减轻炎性损害等[9]。本组中39例患者使用甲强龙冲击治疗，临床症状均有不同程度改善。有报道大剂量甲强龙加丙种球蛋白疗效优于单用激素[9]，但丙种球蛋白费用昂贵, 使其应用受到一定限制，对经济条件允许者应予以联合使用。缓解期治疗的主要目的是防止复发，国外有研究表明干扰素β可减少复发次数及复发的严重程度，增加无临床症状的时间[10]，但由于其费用高昂，国内无法广泛使用。我科对于所有MS病人采用激素冲击后缓慢减量，部分多次复发病人给以小剂量激素长期维持治疗，短期内取得很好效果，随访1～4年只有7例复发，但由于样本量小，随访时间短，具体效果还待进一步验证。

　　综上所述,MS起病形式多样，临床表现复杂,受累部位广泛,MRI、诱发电位、脑脊液免疫学等辅助检查手段有助于提高早期诊断率，急性期激素冲击治疗疗效肯定，但对于缓解期预防复发尚无很好的治疗方法。

　　【参考文献】

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