超声引导下肋间神经阻滞用于肋骨骨折切开复位内固定手术术后镇痛的效果观察
发表时间：2014-02-21 浏览次数：610次
一般情况下的肋骨骨折大多采取保守治疗，但如果出现肺部损伤或保守治疗无效的患者，往往需行开胸手术。此类患者大多存在肺部损伤。开胸手术术后，由于伤口剧烈疼痛，患者呼吸运动严重受限，往往导致患者术后咳嗽无力、通气功能下降。进而可出现肺不张，呼吸道感染、低氧血症的并发症。严重影响患者手术预后。因此，对于此类患者的术后镇痛，具有非常重要的治疗意义。传统的手术后静脉镇痛泵镇痛的开胸手术术后镇痛中效果不理想。而近年来，肋间神经阻滞镇痛在胸外科术后镇痛中应用越来越广，该镇痛方式具有效果显著，危险性低等诸多优势[1]。为改进肋骨骨折切开复位内固定手术的镇痛效果。笔者采取了超声引导下肋间神经阻滞联合静脉镇痛的改良镇痛方式，并与传统方式进行了对比，取得了良好的治疗效果，现将相关研究报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院胸外科2012年1月～2013年4月间收治并进行肋骨骨折切开复位内固定手术的患者60例。采取抽取随机数，根据数字从小到大排列方式随机分为治疗组与对照组，每组30例。治疗组男19例，女11例;年龄21～59岁，平均(38.7±9.8)岁;体重47～79 kg，平均(55.2±4.8)kg。对照组男18例，女12例;年龄24～65岁，平均(42.7±9.8)岁;体重 46～76 kg，平均(54.9±5.4)kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在术前对所有患者进行ASA分级评估，均为Ⅰ～Ⅱ级，排除存在严重心血管系统疾病、肝肾功能严重不全患者。
1.2 镇痛方法：所有患者均根据病情需要进行肋骨骨折切开复位内固定手术。在完成手术后，对照组采取单纯的静脉镇痛泵镇痛。使用舒芬太尼联合地佐辛静脉镇痛。配药方式为芬太尼 0.5 mg，地佐辛25 mg，托烷司琼4 mg，生理盐水81 ml配置而成，使用PCA静脉泵入，给药方式为负荷量1 ml加持续量0.2 ml/ h，根据患者疼痛自控情况1 ml/次。治疗组在对照组的基础上，加用超声引导下的肋间神经阻滞，具体操作为：在完成肋骨骨折内固定后，使用超声探头作为引导，显示待阻滞肋骨及肋间隙，使用超声引导长轴平面内技术，在探头外侧0.5 cm处，皮肤消毒并进针穿刺，超声引导下到达胸膜外近肋骨下阴影区，回吸确认未刺入血管后，一次性注射0.25%罗哌卡因3 ml。
1.3 观察指标[2]：完成手术及镇痛装置安放后，安排本研究外的护理人员进行随访观察，为减少系统误差，所有观察患者均由未参加术后镇痛治疗的护士进行。观察内容为：①术后8 h、12 h、 24 h、48 h患者安静状态下及躯体活动时疼痛情况、镇静情况及麻醉相关不良反应。选用视觉模拟评分法(VSA)进行数量化镇痛效果评估。其中，0级为无痛，1～2级为切口偶尔轻微疼痛， 3～4级为切口频繁轻微疼痛，5～6级为切口偶尔明显疼痛(可忍受)，7～8级为切口经常有明显疼痛(可忍受)，9～10级为切口距离疼痛无法忍受严重影响呼吸。所有测试在患者神智清楚状态完成。为确保评估的可比性，仅对经常发生的明显疼痛(7级以上)予以额外静脉用药干预。镇静评估选用Ramsay评分，患者烦躁不安为1分，患者一般状态下安静能配合治疗为2分，患者反应淡漠，嗜睡为3分，患者处于可唤醒睡眠状态为4分，患者睡眠较深对呼唤反应迟钝为5分，患者处于不能唤醒深睡眠状态为6分。②记录患者血氧分压、血二氧化碳分压。③记录患者镇痛过程中的不良反应情况，包括恶心呕吐、呼吸困难、皮肤瘙痒等。此外，记录患者从手术完成至术后48 h截止自控镇痛泵消耗的药物剂量。
1.4 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 镇痛及镇静效果比较：根据视觉模拟评分法及Ramsay 评分法量化记录两组患者镇痛镇静效果，结果见表1。可见在术后8 h、12 h、24 h，治疗组镇痛效果显著好于对照组(P<0.05)，术后48 h两组镇痛效果差异无统计学意义(P> 0.05)。在镇静比较上，术后8 h、12 h，对照组镇静强度显著高于治疗组(P<0.05)，术后24 h、48 h，两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 患者血氧分压、血二氧化碳分压比较：比较两组患者术后 8 h、12 h、24 h的血氧分压、血二氧化碳分压，记录结果见表2。治疗组在术后8 h、12 h血氧分压显著高于对照组(P<0.05)，其余时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组术后8 h血二氧化碳分压显著高于对照组，其余时间两组差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 不良反应及镇痛药物使用量比较：术后发生不良反应按照呕吐、呼吸困难、皮肤瘙痒、头痛头昏进行统计，结果见表3。对照组麻醉并发症的总发生率显著高于对照组(P<0.05)。记录患者从手术完成至术后48 h，镇痛泵的药物消耗量。其中治疗组消耗舒芬太尼联合地佐辛药量，其中对照组消耗(51.8±11.3)ml，对照组消耗(26.9±8.9)ml，治疗组消耗量显著低于对照组(P<0.05)。
3 讨论
近年来，肋间神经阻滞镇痛在胸外科术后镇痛中广泛应用并取得了良好的治疗效果。笔者采取超声引导下肋间神经与静脉镇痛联合用药的给药方式，取得了良好的治疗效果。与单纯的静脉给药相比，使用了肋间神经阻滞的联合镇痛在术后8 h、12 h、24 h的时间点，镇痛效果评分均显著高于对照组，这说明了联合给药在术后早起的优势。这种术后早起的疼痛缓解，对于患者在术后易感染期及时恢复呼吸与咳痰反射，减低肺不张肺积液的发生有着重要的临床意义。另一方面，治疗组在术后12 h内的镇静效果也优于对照组。结合患者静脉镇痛药物使用量，笔者认为这种镇静减轻源于联合镇痛下静脉用药减少。镇静程度的减轻可有效避免由于过度镇痛导致的呼吸抑制等不良反应，也有利于肺部功能的早日恢复。对于血氧分压及二氧化碳分压的测定也证实了这种治疗效果对于患者氧摄入的积极效应，联合镇痛组患者术后12 h内的氧分压高于对照组而二氧化碳分压低于对照组。此外，由于肋间神经阻滞的引入，静脉泵用药减少也直接减低了阿片类药物对于人体的不良反应，本研究中治疗组并发症发作率显著低于对照组即证实了这种效应[3]。
过去有研究指出，徒手盲探的肋间神经阻滞，有穿破胸膜导致气胸的危险。在本研究中，还专门采纳了超声引导下穿刺。在这样的操作下，可明确观察到胸膜运动，因此极大的提高了此操作的安全性，特别对于本研究中的肋骨骨折内固定患者，由于胸外科对于此类患者往往不常规放置胸腔引流，因而这种超声引导的安全措施就显得更加有意义。
综合上述研究笔者认为，肋间神经组织联合静脉用药在肋骨骨折切开复位内固定手术术后镇痛中的治疗效果显著优于单纯静脉给药，患者不良反应及镇静抑制效应显著减轻，具有良好的临床治疗效果。而超声引导的操作确保了这一联合镇痛实施的安全性及可实施性。因此这种联合镇痛模式值得在临床工作中广泛推广。
4 参考文献
[1] 徐 震,王卓强,王恒林,等.开胸术后多模式复合镇痛和静脉自控镇痛的疗效及安全性比较[J].中国医药导报,2012,9(31):87.
[2] 李德刚,李彦平.开胸术后肋间神经阻滞联合静脉镇痛疗效观察 [J].中国误诊学杂志,2011,11(27):6616.
[3] 肖敬波,王胜斌,徐四七.罗哌卡因肋间神经阻滞用于胸科术后镇痛的临床观察[J].临床医学,2010,30(12):14.
