损伤控制骨科理论治疗严重骨盆骨折多发伤疗效分析

严重骨盆骨折多发伤，往往是由高能量严重暴力事故造成，通常合并其他复杂的受伤部位，易合并出血和休克，死亡率和致残率高，是年轻患者的事故的一个重要原因死亡原因，在临床上是一个极为棘手的外伤病症［1-3］。2008年1月～2012年3月，我院骨科收治33例严重骨盆骨折多发伤患者，经应用损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）理论治疗后效果良好，报告如下。

1对象与方法

1.1一般资料：本组33例，男23例，女10例；年龄18~62岁，平均30.7岁；当中18例因机动车致伤，8例被重物碾挫挤压伤，5例在高处坠落伤，2例群殴打架伤。主要病情为骨盆骨折并严重多发伤（参考Tile骨折分类）［4］：C1-21例，C2-7例，C3-5例。22例伴创伤性休克。合并脑血肿脑挫伤等7例，胸腰椎骨折脊髓损伤6例，肋骨多发骨折胸廓不稳5例，气血胸湿肺4例，粗隆部骨折4例，股骨干中下段损伤4例，胫腓开放性损伤6例，小腿毁损伤2例，足部严重损伤5例，上肢带骨折4例，肱骨近端骨折3例，前臂损伤3例，脾肝损伤3例，泌尿器官裂伤2例，腹膜后形成血肿2例，会阴部以及肛肠损伤1例。ISS：17～48分，平均（32.7±3.3）分［5］。

1.2治疗方法：所有病例皆按DCO原则实施治疗：①液体复苏：患者急诊来院后，立即进行抗休克治疗，包括补液扩容、输血等早期液体复苏，期间可争取进一步明确诊断。②损伤控制手术：骨盆环损伤暂时以外支架固定减轻继发损伤，骨盆后环移位不稳患者可配合下肢骨牵引，合并盆腔血管损伤、持续性休克者予盆腔填塞治疗或介入血管栓塞。即多学科会诊，必要时行控制大出血稳定骨折为主的简单手术，尽早控制创面渗血、污染，闭上胸、腹腔，减少进一步失血渗液。③稳定血压及血流动力：待完成早期简易手术控制损伤，转入重症监护ICU病房进行生命体征监护，进一步调整护理身体状况。④行确定性手术：液体复苏成功后，尽早行伤处确定性手术治疗，一般在创伤后5～10 d，严重患者可安排在伤后3周进行。

1.3观察指标：记录手术时间、出血量，以Matta评分［6］评定效果和并发症等。

2结果

2.1一般情况：33例皆早期复苏成功，无死亡病例，入院行简易外固定支架15例，胫骨结节牵引11例，腹部手术探查5例，骨盆腔填塞3例，截肢2例，4例未做损伤控制手术。确定性手术内固定19例，单纯外支架固定10例；骨盆环钢板内固定9例。

2.2并发症：2例轻微针道皮下感染，经处理不影响确定手术；2例深部创面感染，经切开排脓后愈合；1例发生深静脉栓塞，抗凝治疗后治愈；2例感染肺炎，经积极抗感染痊愈。

2.3 随访结果：所有患者随访4～28个月（平均11个月），优12例，良12例；可7例；差2例，优良率达72.7%。平均确定性手术时间12.43 d，平均住院天数45.33 d。

3讨论

严重骨盆骨折多发伤在工业社会越发多见，往往高能量暴力所致［7-10］，病情复杂严重，经常多重损伤重叠混合，同时可发现颅脑胸廓四肢脊柱等多部位复合损伤存在；当机体受到如此巨大创伤打击后容易失去代偿能力，引起全身及局部一些严重的并发症（诸如休克、脂肪栓塞、血栓、DIC、SIRS全身炎性反应综合征、多脏器衰竭等）；患者来院时通常病情指数高病情危急，又因为已处于神智异常状态，问诊困难极易漏诊、误诊，给抢救急救带来很高的难度，因而此种病征极易引起死亡或伤残［11-12］。争取创伤后救治在失代偿之前，患者会出现生理极限是治疗成功的关键；挽救患者生命，立即建立静脉补液通道，补充血容量纠正休克，和正常的感觉的保存，是在多发伤的治疗严重骨盆骨折的首要任务［13］。

尽量减少患者生理负担，优先抢救生命，随后进行骨折的确切性治疗（手术）是损伤控制骨科（DCO）的宗旨。全面评价其外伤程度；特重症者立即进行有效的止血措施，伴有不稳定骨折者做简单固定，行初步消毒抗感染处理，生命指标及体征要严密观测；限期在生理指标稳定后施行骨折内固定手术［14-15］。严重骨盆骨折多发伤早期死亡原因主要是难以控制的出血，后期死亡原因则是由于感染引发的多器官衰竭［16］。DCO理论被认为是严重骨盆骨折创伤的早期抢救的最优策略，尤其当胸脑等早期致命部位需进行保命治疗手术时，对骨盆部骨折用外固定手段作简易快捷有效为原则的短期暂时性固定。

损伤控制原则救治严重骨盆骨折多发伤过程主要归纳为4个时间段：①最为关键急救抗休克，患者急诊入院后，立即给予抗休克治疗，主要包括输液、输血等早期液体复苏。按照出血性休克补液苏原则，给予限制性输液，在止血前限量给予LR溶液维持机体基本需要，彻底止血后再用力补量，控制性维持现有血压［17-19］，同时期要进一步明确诊断。②做简易临时手术，包括对不稳的骨盆部损伤骨折早期暂时性固定，保住生命为目的的手术和制止活动性剧烈失血，当生命指标体征值基本达到稳定之后再安排进行根治性手术。③到ICU重症病房继续深化复苏和生理状态改善。④待患者生理状况允许后，做延期的确定性手术。本组严重骨盆骨折多发伤33例，按照骨科损害控制理论救治全部成功。

损伤控制骨科原则作为一种新颖的外科理念，主张在不增加损伤基础上控制、改善伤情。伴骨盆严重损伤的多发伤患者，尤其当处于血流动力学不稳定、体温低、严重酸中毒的极限状态下，采取有限的外科干预，快速体液复苏、控制出血、纠正休克状态，同时减少严重损伤引起的“二次打击”，从而有利于身体机能的恢复，减少并发症及死亡率。认真学习掌握运用DCO理论，加强严重创伤的病理生理及早期急救策略措施，可以使更多的严重骨盆骨折多发伤患者得到有效救治，挽回更多的鲜活生命。

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