多发性骨髓瘤患者血钙异常的临床分析

通讯作者：刘彦琴多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，常因广泛的骨质破坏导致高钙血症的发生，高钙血症的发生还与肾小管对钙外分泌减少及单克隆免疫球蛋白与钙结合有关。增多的血钙主要是结合钙而非离子钙，血钙>2.55 mmol/L即为高钙血症。高钙血症的发生率报告不一，欧美国家MM患者在诊断时高钙血症的发生率为10%~30%，当病情进展时可达30%~60%。我国MM患者高钙血症的发生率约为16%，低于西方国家。

1资料与方法

1.1一般资料：收集我院从2007年2月至2011年10月初诊及复发多发性骨髓瘤患者临床资料104例，其中男69例，占66.346%，女35例，占33.654% ，男女之比约为2∶1 ;年龄30~84岁，平均62岁，中位年龄61岁。所有病例诊断均符合多发性骨髓瘤诊断标准[1]。按多发性骨髓瘤分期标准[1]：Ⅰ期患者5例，Ⅱ患者14例，Ⅲ期患者85例。疾病分型：IgG型52例，IgA23例，轻链型18例，其他11例。

1.2血钙分组：按照血钙浓度，将患者分为3组：①低钙组5例;②正常血钙组52例;③高钙组47例。校正血钙公式采用[3-4]：校正钙(mmol/L)=血钙(mmol/L)-0.025×白蛋白(g/L)+1.0 mmol/L。排除其他可引起血钙代谢异常和白蛋白异常的疾病，如原发性甲状旁腺功能亢进、肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进及患者服用维生素D、肝硬化及其他恶性肿瘤等因素影响。

1.3统计学处理：统计分析软件采用SPSS13.0。统计骨髓瘤患者血钙水平、血清白蛋白、血肌酐、血尿素、球蛋白、血红蛋白等数据以均数±标准差(x±s)表示，不同血钙组的血液指标比较采用χ2分析，校正前后血钙水平的差异采用t检验。

2结果

2.1实验室检查结果：①血红蛋白(HB)值为(78.73±24.054)g/L，其中最小值为37 g/L，最大值为135 g/L。②肌酐值为(260.235±308.371)μmol/L，最小值为43 μmol/L，最大值为1817 μmol/L。③尿素(BU)值为(13.287±10.406)mmol/L，最小值为3.190 mmol/L，最大值为51.510 mmol/L。④尿酸(UA)值为(494.128±178.629)μmol/L，最小值为126 umol/L，最大值为1 032 μmol/L。⑤白蛋白(ALB)值为(36.041±7.472)g/L，最小值为20.4 g/L，最大值为55.5 g/L。⑥球蛋白(GLB)值为(52.766±26.168) g/L，最小值为15 g/L，最大值为136.1 g/L。⑦钙离子浓度为(2.516±0.426)mmol/L，最小值为1.81 mmol/L，最大值为3.89 mmol/L。经蛋白校正后钙离子浓度为(2.615±0.431)mmol/L，最小值为1.738 mmol/L，最大值为4.060 mmol/L，P<0.001，差别有显著性意义。⑧乳酸脱氢酶(LDH)值为(506.25±344.409)U/L，最小值为143 U/L，最大值为2 547 U/L。

2.2白蛋白校正前后血钙水平：按Durie-Salmon分期经白蛋白校正前后血钙水平的差异，见表2。

2.3血钙异常相关因素分析：见表1。

2.4多发性骨髓瘤分型与血钙关系分析：见表3。表2白蛋白校正前后血钙水平(x±s)

分期例数血钙(mmol/L)校正后血钙(mmol/L)Ⅰ期52.23±0.122.185±0.167①Ⅱ期142.179±0.1872.352±0.171②Ⅲ期852.588±0.4322.683±0.442②注：与Ⅱ期校正前血钙相比，①P>0.05;②与Ⅱ、Ⅲ期校正前后血钙相比，P<0.05

表13组实验室检查结果(x±s)

组别例数HBCrBUUAALBGLBLDH低钙组5109.8±21.206164.4±225.4078.058±2.433336.8±125.18945.78±2.81433.76±11.599①365.4±181.372正常组5283.56±23.708191.508±235.21111.156±7.946459.594±168.54936.744±7.96948.442±26.873529.404±443.186高钙组4770.09±20.631①346.469±365.013①16.201±12.456①549.072±177.38①34.228±6.30059.572±24.763①495.617±205.178注：与正常组比较，①P<0.05

表3多发性骨髓瘤分型与血钙的关系(x±s)

分型例数血钙GLBIgG522.429±0.37960.519±26.893IgA232.56±0.39958.574±20.715轻链型182.684±0.593①30.211±13.986①其他112.555±0.29940.882±25.036注：①P<0.05

3讨论

成人体内总钙量约1 000~1 300 g,99%以骨盐的形式存在于骨和牙齿中。成人血钙以三种形式存在：一是游离钙：是起直接生理作用的部分，约占血钙的50%;二是蛋白结合钙：约40%总血钙与血浆蛋白结合，主要是白蛋白，其值受血液pH值及血浆蛋白浓度的影响，球蛋白、白蛋白与血钙结合之比为4~5∶1;三是可扩散钙，其余10%为与有机酸结合的钙，如枸橼酸钙、柠檬酸钙、磷酸钙等，正常情况下这三种形式的钙处于动态平衡中。多发性骨髓瘤是浆细胞恶性肿瘤中最常见的一种类型，以产生单克隆免疫球蛋白的异常浆细胞无限增值为特征，从而引起一系列的临床症状及多器官的损害，临床上以进展性骨质破坏为主要特点，其中破骨细胞激活因子(OAF)起重要作用，表现出多种细胞因子活性，这些细胞因子包括：INF-β，淋巴毒素，IL-1,IL-6及可溶的IL-6受体等[2]，从而导致广泛性骨质破坏而引起高钙血症的发生[3]。有报道17.19%的多发性骨髓瘤患者合并高钙血症[4]。笔者分析我院104例多发性骨髓瘤患者高钙血症的发生率为47/104，高于国内报道的17.19%，与患者就诊条件和医疗水平有关。我院大部分多发性骨髓瘤患者就诊时病情均已进展至Ⅱ期或Ⅲ期，而国外报道疾病进展时高钙血症的发生率可达30%~60%[5-6]。由于钙离子是多发性骨髓瘤患者DS分期的一个指标，所以校正后血钙水平可能会影响肿瘤分期。本次104例临床资料显示，有8例患者的血钙水平在校正前均低于2.98 mmol/L，校正后均高于2.98 mmol/L。统计结果显示，Ⅱ期和Ⅲ期多发性骨髓瘤患者经白蛋白校正后血钙水平差异有显著性意义，Ⅰ期患者校正后血钙水平降低可能与Ⅰ期多发性骨髓瘤患者例数较少有关。临床上高钙血症属于内科急症，可以引起头痛、头晕，恶心、呕吐，多尿、便秘等症状，严重者可导致心律失常，甚至死亡，另外，钙沉积在肾脏可造成肾功能损害，严重者可引起急性肾功能衰竭，危及生命，故需紧急处理，从本研究可见，高钙血症的发生与血红蛋白、肌酐、尿素、尿酸、球蛋白有着密切的关系。

然而临床上多发性骨髓瘤患者合并低钙血症也有发生，低钙血症的发生于复杂的内分泌及代谢紊乱有关，如甲状腺功能减退，钙与M蛋白结合使游离血钙减少，肾功能损害使血钙排除增多有关[7]。统计结果可见，多发性骨髓瘤患者低钙血症的发生于血红蛋白有关。

多发性骨髓瘤不同分型患者血钙水平亦有差异。笔者分析本院104例多发性骨髓瘤患者资料显示轻链型多发性骨髓瘤患者血钙水平较高，且差别有统计学意义。本结果同时显示可能与轻链型患者球蛋白水平较低，从而使游离钙水平增高有关，故诊断轻链型多发性骨髓瘤患者时要警惕高钙血症的发生及肾功能的损害。总之，血钙异常是多发性骨髓瘤的一个重要表现，经白蛋白校正后的血钙水平更能真实的反映出患者血钙水平，为多发性骨髓瘤进一步分期及预后提出更准确的依据。大多数情况下只认识到了多发性骨髓瘤的高钙血症情况，笔者分析104例骨髓瘤患者病例看出多发性骨髓瘤患者也可以合并低钙血症，可能与复杂的内分泌及代谢紊乱有关，如钙与M蛋白结合使游离血钙减少，肾功能损害使血钙排除增多等有关，故多发性骨髓瘤低钙血症也同样需要引起业界的重视。

4参考文献

[1]张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京:科学出版社,2010：65.

[2]高键，侯健，高魏然.113例多发性骨髓瘤校正血钙的意义[J].江西医学，2003，38(3)：157.

[3]邓家栋.邓家栋临床血液学[M].上海:科学技术出版社出版，2001：91.

[4]Croucher PI，Apperley JF.Bone disease in multiple myeloma[J].Br Haematol,1998,103(4):902.

[5]Berry EM,Gupta MM,Turner SJ,et al.Variation in plasma calcium with induced changes in plasma specific gravity,total protein and albumin[J].Br med J,1973,4(5893):640.

[6]Payne RB Little AJ,Williams,RB,et al.Corrected calcium concept[J].Br Med J,1976,17:153.

[7]张骏，邓宏宇，巫刚.多发性骨髓瘤患者血钙分析[J].中华血液学杂志，2005，26(4)：246.

[收稿日期：2013-03-07编校：赵英/徐强]