髋臼骨折19例治疗分析
发表时间：2011-12-06 浏览次数：606次
谭庆强 730913靖远煤业集团总医院(甘肃，白银)
关键词：髋臼骨折,治疗
髋臼骨折的治疗，由保守牵引到开放手术经过了相当长的认识和经验总结过程。2005年1月～2010年6月收治骨折患者19例，治疗情况报告如下。
资料与方法
本组患者19例，男12例，女7例，年龄19～63岁，平均35岁，右侧11例，左侧8例。致伤原因：交通损伤9例，高处坠落伤6例，其它伤4例。合并症：颅脑损伤3例，血气胸3例，椎体骨折2例，肢体多发骨折1例，骨盆多处骨折1例。其中有4例合并髋关节脱位，1例股骨头关节面骨折。所有病例均进行了骨盆三位片和髋关节CT检查。依据Letoumel-Judet分型：后壁骨折3例，后柱和后壁骨折5例(2例合并髋关节后脱位，1例合并股骨头关节面骨折)，撗形和后壁骨折3例，T型骨折4例(2例合并髋关节中心性脱位)，前和后半横形骨折2例，完全双柱骨折2例。
治疗方法：所有病例在早期均进行相关生命支持治疗和骨牵引，髋关节脱位者先给予了手法复位(2例因骨折嵌顿复位失败)，等待一般情况平稳后，严格遵照关节内骨折的手术指征(移位-3mm)：①横过臼顶的骨折妨碍负重，②髋关节复位失败骨折块嵌顿，③多发或合并同侧肢体骨折，④髋臼骨折块复杂对位不良，经过讨论确诊并制定具体手术方案，最终符合保守治疗条件者2例，其余骨折块移位>3mm有手术指征，其中有6例患者拒绝手术，有8例进行了保守牵引治疗，卧床6～10周，定期复查X线片情况，及时处理相关并发症。其余11例5～14天后(两例髋关节复位失败者急诊手术)采用了切开复位塑形钢板内固定手术治疗：髋后入路5例，髂腹股沟入路3例，前后联合入路3例。术后放置引流管24～36小时，静脉使用抗生素3～5天，早期(术后2天)卧床行髋关节功能训练，3～4周扶杖不负重下地活动，6～12周根据X线情况负重行走。髋关节脱位的两例维持牵引2～3周，下地负重活动均向后顺延2～3周。
疗效判断标准：按Malla标准(骨盆X线三位片关节面最大分离情况判断)，①最大分离≤1mm解剖复位;②最大分离1～3mm满意复位;③最大分离>3mm不满意复位。
结 果
保守组：2例骨折满意复位，6例不满意复位;手术组：解剖复位6例，满意复位3例，不满意复位2例。按照改良d Aubigne与postel髋关节评分标准，随访10个月～2年，其中保守组优1例，良1例，差6例，手术组优6例，良2例，差3例。有手术指征而拒绝手术及1例合并髋关节脱位者疗效评价为差。
并发症情况：保守组褥疮1例，肺炎1例，部分骨坏死1例，原发病(肢体多段骨折)未治愈并发肢体功能受限1例;手术组脂肪液化1例，移位骨化1例，创伤性关节炎1例，坐骨神经牵拉伤1例(术前有髋关节后脱位)，椎体骨折活动受限1例，股骨头早期坏死1例(术前股骨头关节面有骨折)。
讨 论
髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨坐骨或髂骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。髋臼骨折是高能量严重暴力造成的创伤。髋骨外侧面有一个大而深的窝称为髋臼，与股骨头相关连。髋臼是髋关节的重要组成部分，由于髋关节负重大，剪力大，加上血供少，因此很容易发生损伤。而髋臼骨折可由骨盆骨折时耻骨坐骨或髂骨骨折而波及髋臼，也可由髋关节中心性脱位所致。
髋臼骨折多为高能量损伤，合并症多，早期需要生命支持[1]。因为髋臼部位深在，周围解剖复杂，手术有一定难度，出血多，风险高，以往患者不宜接受，多数进行保守治疗，但远期效果较差(本组6/8)，随着近几年来手术经验的成熟和取得的显著效果[2](本组优良8/11)，髋臼骨折的治疗从既往的保守的桎梏中解脱出来，手术治疗被广泛应用起来。本组总结了5年来有完整治疗记录和随访结果的19例患者后就不同治疗效果和如何提高手术成功技巧体会如下。
不同治疗方法的结果：①手术治疗优于保守治疗，优良率高;②良好的复位对患者远期效果有十分重要的意义;③能否良好复位与术者的手术经验有密切关系[3]。
为提高手术治疗效果建议：①术前认真研究X线片，CT及三维成像了解骨折移位的情况，根据骨折的具体情况，严格遵循治疗规范，讨论确定手术治疗方案，集中集体智慧对手术方案及术中可能的一些问题早期明朗化、细致化，在术前就做到心中有数、成竹在胸，使手术更加合理快捷。②根据术中具体所见，对术前方案进行比对，仔细分析认真操作，力求准确到位，内固定更为合理稳定有效，必要是灵活修正术前方案，力求解剖对位，最大减少术后并发症的产生。③熟练解剖各种路径，必要时扩大手术切口或联合入路增加显露，确保无股动脉、静脉、股神经、坐骨神经及其他重要血管神经意外损伤的发生。④在前后联合入路时借鉴王钢患侧垫高45°半斜卧位的经验有利于对前后路手术更换手术体位[4]，灵活确定首先复位固定前方还是后方。⑤前路沿骨盆界限放置钢板时要注意严格遵守钻孔深度和螺钉长度12～14mm为宜，避免进入髋关节和损伤血管，助手要随时提醒术者的一些不当操作。⑥根据内固定的稳定性及术后X线的评估情况拟定细致的康复训练方案，使关节功能康复最大化。⑦术前很有必要演示康复训练的方法及注意事项，说明年轻、合并症少的患者手术效果要优与年老、骨质疏松的患者，医从性好的患者较医从行差的患者康复满意，增加医患合作减少误会。
总之，良好的术前准备，认真的手术操作，准确的判断分析，综合集体的治疗意见才能取得良好的手术效果，使患者的利益最大化。切忌盲目上阵，草率从事，主观臆断，为做“手术”而进行手术，损害患者的健康。
参考文献
1 卢世壁,主译.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,1999:2182.
2 秦四清,李毅,姚建锋,等.手术治疗髋臼骨折62例临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,2:26.
3 高金,亮孙刚,李明,等.复杂髋臼骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2007,4:4.
4 胥少汀,葛宝丰,俆印坎,主编.实用骨科学[M]第三版.北京:人民军医出版社,2005:674.
