交锁髓内钉治疗股骨中段骨折57例疗效观察
发表时间：2011-09-23 浏览次数：473次
作者：林基 作者单位： 海南省文昌市人民医院 林基(1969.12-),男，海南省文昌市人，本科，学士，骨科主治医师。研究方向：临床医学
【摘要】目的：探讨交锁髓内针治疗股骨中段骨折的临床效果。方法：选择我院2008年9月至2009年9月股骨中段骨折患者57例，以上患者均行交锁髓内钉治疗。结果：本组患者手术时间为35～80分钟，平均时间为55分钟。术中出血量为10～230ml，平均为50ml。57例患者均进行随访，随访时间为6～18个月，平均为12.3±2.4月。56例患者骨性愈合，1例患者出现延迟愈合，其原因是由于锁钉断裂。根据马元璋功能评定标准，其中优29例，良24例，中2例，差2例。优良率为92.9%。结论：交锁髓内钉治疗股骨干骨折，手术创伤小，稳定性强，患者可早期下床活动，优良率高，临床治疗效果显著。
【关键词】 股骨;骨折;交锁髓内钉
股骨干周围有多肌群包绕，血运较好，骨折后应易于愈合。但由于股骨常承受较强大的应力，如果对其生物力学机制缺乏了解，不能正确地掌握手术适应证和运用内固定技术，则发生骨不连的可能性较大。本文采用交锁髓内钉治疗股骨干骨折，观察其治疗效果。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:选择我院2008年9月至2009年9月股骨中段骨折患者57例，其中男39例，女18例，年龄为23±73岁，平均年龄为38.1±8.7岁，致伤原因：交通车祸伤31例，坠落伤15例，跌伤9例，其他原因2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理:根据患者具体情况，首先处理重要脏器损伤，休克患者给予补液等纠正休克;对于多发伤患者，生命体征不稳定者，根据伤口情况，开放伤现给予清创、牵引，直到患者生命体征稳定后再行手术;闭合伤患者直接进行石膏固定。
1.2.2 手术方法:本组57例患者均行手术治疗，采用全麻或联合阻滞麻醉，患者仰卧于牵引床牵引或采用侧卧位纠正短缩移位。术中采用C臂机监测骨折的复位情况。如果患者在术中的复位不满意，可改为切开手术治疗。取大粗隆至骼骨水平位直切口，分离外展肌，触及大粗隆顶点，进针点应在梨状窝，使用三棱锥开槽，手锥扩髓进入近端髓腔，拔出后插入圆头导针，在透视下，进入骨折远端，导针置于髓腔中央，然后扩展髓腔，从8mm髓腔挫开始，每次增一号，扩髓度比插入钉粗一号。将髓内钉在打入器的作用下徐徐打入髓腔，髓内钉针尾与大粗隆的顶点出于同一水平线上，而后锁钉置入。逆行髓内钉的进钉点位于后十字韧带止点的前方，裸间窝中点偏内，采用膝正中切口，劈开骸韧带进行固定锁钉。开放复位病例放置负压引流。术后加压包扎入钉处切口，48小时内拔除引流。使用抗生素5天左右，对于开放性骨折患者要适当延长抗生素应用时间。术后3天开始行关节被动锻炼。10天后下床扶拐行走，6周后可轻度负重行走，8周摄片复查根据骨折愈合情况决定考虑负重活动情况。骨折愈合后取出全部内固定物，高龄患者可不拔钉。
2 结果
本组患者手术时间为35～80分钟，平均时间为55分钟。术中出血量为10～230ml，平均为50ml。57例患者均进行随访，随访时间为6～18个月，平均为12.3±2.4月。56例患者骨性愈合，1例患者出现延迟愈合，其原因是由于锁钉断裂。根据马元璋功能评定标准，其中优29例，良24例，中2例，差2例。优良率为92.9%。
3 讨论
上世纪40年代髓内钉术的出现，同时也确立了髓内夹板的生物力学原则，从此髓内钉开始应用于临床。80年代初交锁髓内针研制成功并在欧美流行。交锁髓内钉不仅增强了其固定的稳定性，而且改进了穿钉技术。随着手术技术不断改进和成熟，越来越显示出其治疗优势：置入的位置处于骨干的力学中心，可以更好的对抗扭转应力和来自轴方向的符合，这方面的优点胜过其他外固定;骨折端微动、更好的保护骨折局部软组织和血运等特点，更符合生物学固定原理，有利于骨折愈合;在此方法中，经过扩髓后，遗留的骨屑兼有植骨作用，能促进骨折愈合。对于股骨干骨折，在国外已将交锁髓内钉作为优先选择的治疗方法。
在交锁髓内钉治疗股骨干骨折时，采用闭合复位或小切口复位手术，切口暴露时间短，最大限度减少医源性污染，而且避免手术给骨折端带来的再次损伤，从而提高了骨折的愈合率，同时又降低了感染率。同时闭合穿钉手术切一口远离骨折处，因此对于骨折处有软组织感染的病例也可进行髓内固定，方便护理和创面处理。大量的研究表明，闭合复位髓内钉技术疗效较好。采用闭合复位可减少软组织分离及周围血供破坏，能最大限度保留断端血供避免过多分离软组织，有利于骨折早期愈合。同时扩髓时产生碎骨屑，尤其是骨折周围的碎屑起到了植骨的作用，可以诱导新骨的形成，而不需要另行植骨。
在临床治疗研究中，在手术过程中扩不扩髓目前仍有争议。对于不扩髓来说，可以减少手术步骤，缩短手术时间，减少髓腔内膜和血管的损伤，减少出血量。有研究认为扩髓操作增加了脂肪栓塞综合征的发生即率，但有研究认为软组织伤致脂肪组织进入血管而出现肺组织栓塞是主要原因，肺栓塞脂肪并非来源于骨髓。动物实验表明，扩髓时骨屑可入骨折处相当于自体植骨，对骨折端的愈合起到促进作用。在扩大髓腔时产生髓内物质溢出骨折部位从而诱导新骨产生，促进骨折愈合。并且扩髓产生的生物刺激效应能刺激骨痴生长，有利于骨折愈合。另外，扩大髓腔可使骨和钉子相适应，可使用更大的髓内钉，增加内固定力学强度，减少断钉的发生率。本手术采用扩髓，一方一而有助于复位，有利于置钉，另一方面增加固定的稳定性，有利于骨折愈合。在本组病例中，经过扩随后，未见脂肪栓塞发生。
对于固定方式的选择，主要有静力性固定和动力性固定。静力性固定也就是在髓内钉的两端用锁钉固定，阻止了骨折断端顺针滑动造成的相互嵌插，可获得旋转稳定性。动力性固定是骨折愈合达到暂时稳定时，可于远端除去一枚或两枚螺钉，便成为动力性固定。除少数股骨中段横形或短斜形骨折，骨折端无任何其他碎片的患者可不作交锁，采用动力性固定外，均应使用静力性即交锁螺钉固定。是否在一段时间后去除远端交锁螺钉，目前还存在一定的争议。但是本文认为，静力性固定法固定了骨折两端，不宜负重，否则可能引起内固定材料断裂。而改为动力性固定后，通过负重产生的加压作用会使骨折的愈合加快。因此，尽可能在骨折达到相对稳定。
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