脊髓型颈椎病的手术治疗及进展
发表时间：2012-09-29 浏览次数：475次
作者：马红玲 作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院骨科医院，233000
【摘要】 目的 帮助脊髓损伤伴截瘫病人留置尿管期间自我膀胱的管理，防止病人在恢复期自我护理的盲从性，预防并发症，促进患者自律性膀胱的早日恢复。 方法 将34例脊髓损伤伴截瘫病人进行随机分组:干预组17例，对照组17例。 结果 干预组留置尿管时间缩短平均67d，留置尿管期间无感染。 结论 护理干预对脊髓损伤伴截瘫病人尿管护理、膀胱训练有直接指导作用，能有效降低相关并发症，缩短留置尿管时间。
【关键词】 脊髓损伤;膀胱功能训练;护理干预
脊髓严重损伤以后多伴有膀胱功能障碍。因此，泌尿系统的管理，直接影响到患者生命的维持[1] 。早期介入膀胱功能训练可协助患者尽早建立自律性膀胱，提高患者生活质量。2004年1月～2007年3月我们对外伤性脊髓损伤需长期留置尿管患者从入院开始进行健康指导并延伸到出院后的家庭护理干预，通过对膀胱功能的指导与训练，在恢复膀胱自律，缩短留置尿管时间，预防泌尿系统并发症方面初见成效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组34例，男19例，女15例，年龄20～64岁。胸段及胸腰段椎体骨折16例，腰段及腰骶段椎体骨折18例。Frankel分级[2] :A级9例，B级15例，c级10例。截瘫指数:4～6级。在全麻下C-型臂定位行椎管减压复位、植骨融合、椎弓根钉内固定术。
1.2 方法 将34例脊髓损伤伴截瘫患者随机分组，干预组17例，对照组17例。干预组:膀胱训练由指定的专科护士拟订计划:(1)心理护理:鼓励支持患者建立战胜疾病信心。(2)技术指导:尿管护理及拔除尿管后膀胱功能训练方法。(3)健康教育:防止泌尿系统感染、预防并发症知识宣教，出院后向家庭延伸，定期访视，每月1次，进行阶段评价。对照组:尿管按常规护理，出院后数据通过电话或门诊随访时获得。评估方法:(1)相关并发症尿路感染:主要以临床症状结合实验室尿常规检查;(2)膀胱容量测定:诱尿自解+导尿;(3)残余尿量测定:诱尿自解后行导尿引流出的余尿;(4)留置尿管时间。
1.3 统计学方法 所有计量资料以x ±s表示，采用t检验，P
2 结果
2组脊髓损伤伴截瘫膀胱功能评估比较，见表1。
3 讨论
表1 2组脊髓损伤伴截瘫膀胱功能评估比较(略)
3.1 早期护理干预 在脊髓损伤急性期(脊髓休克期)，膀胱也处于无反射无收缩的状态，临床给予留置导尿以解除排尿障碍，次日即可训练膀胱功能，采取定时开放、定时夹闭方法，输液患者每2h放尿1次，不输液患者每4h放尿1次[3] 。2周后试行拔管，采取间歇导尿，2次导尿之间帮助患者自行排尿，以顺应神经性膀胱形成的发展规律养成节律性充盈和排空习惯。这种方法在患者出院前教会患者家属并掌握无菌导尿技术、尿管护理技术、更换尿管时间及膀胱训练技能，为患者出院后家庭自我护理打下基础。
3.2 恢复期护理干预
3.2.1 膀胱功能训练 脊髓损伤患者经椎管减压复位后脊髓压迫症状解除，随病程逐渐恢复，膀胱逼尿肌出现自发性收缩，但最初收缩尚弱，持续时间短，在试行拔除尿管前指导患者夹闭尿管3～4h，饮水1000～1500ml，使膀胱充盈，借建立的排尿反射，再拔除尿管。经过间歇导尿，膀胱训练，残余尿在300ml以下每天导尿2次，在100ml以下每天导尿1次，50ml以下就可以停止导尿[1] 。停止导尿后，膀胱逼尿肌收缩最初仍不强，鼓励患者手法辅助完成排尿:在膀胱开始充盈时，用手进行由外向内的环型按摩，动作要均匀，由轻到重，待膀胱缩成球状，一手托住膀胱底部向会阴部挤压膀胱，排尿毕，左手再加压1次，力求排尽[4] 。但要防止不正确方法挤压膀胱导致尿液逆流造成肾盂积水。脊柱外伤经复位植骨内固定手术后3个月基本恢复其稳定性，指导病人坐在轮椅上进行排尿，坐位时由于尿液重力的作用对尿道内口直接产生压力，再利用腹压或扣击使之排尿。
3.2.2 泌尿系并发症预防 患者出院后多数因排尿时怕麻烦尽量少饮水或每天饮水不足1000ml，24h小便次数1～2次，每次量<200ml，肉眼观察时有小便浑浊、色深现象。对照组患者有4例出院后发生尿路感染，其中l例因尿路感染再次入院治疗，3例门诊治疗。干预组实施鼓励患者多饮水，患者日间饮水，要达到3000ml/d(包括饮食含水量)，维持每4h理想尿量350～400ml，达到刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收缩，若<300ml，不易诱尿自解，过少无法充分稀释膀胱内的细菌与沉淀物，足量饮水以利于增加尿量，稀释尿液，减少细菌进入尿道的机会，根据患者饮食习惯，饮用茶水、果汁、水果。夏季多食西瓜以达到生理性膀胱冲洗的作用[5] ，有效的预防了尿路感染的发生。
脊髓损伤所致神经源性膀胱的人多数患者可于伤后6个月左右进入慢性期。此时神经障碍已大致固定，很难进一步恢复[1] 。患者在住院期间尿管的护理、膀胱的训练由护理人员完成，可以避免其并发症的发生。但由于住院费用问题、住院时间过长、患者家庭负担过重等原因，34例患者平均住院23d，部分患者携带尿管出院。从留置导尿到自律性膀胱建立需要一个较长的时间过程，如果患者缺乏信心，不能坚持或错过训练时机，势必失去自律性膀胱排尿的机会，康复护理必须循序渐进、持之以恒。在我市社区护理尚不完善情况下，临床专科护士采取定期家访、电话随访等形式对脊髓损伤出院患者早期建立自律性膀胱起到积极的促进作用。因此，建议:我院作为三甲医院，专科护士可延伸到社区，培训社区护士，为特殊患者提供专业化护理服务。
【参考文献】
[1] 周大健.脊梓脊髓损伤现代康复与治疗[J].北京:人民卫生出版社，2006.843-960.
[2] 胥少汀.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社，2003.602.
[3] 孙玉华，王洪涛，梅芳瑞，等.脊髓损伤后神经性膀胱的功能恢复[J].中华护理杂志，1999，34(9):570.
[4] 李 静，李 岩，宋伟贞.外伤性高位截瘫病人并发症的康复护理[J].中国实用护理杂志，2005，21(1B):28.
