治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折的2种疗法比较

　　作者：周雪松,金捷,范明宇　　作者单位：武汉市，武汉大学医学院附属同仁医院骨科

　　【摘要】 目的 比较2种方法治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折。方法 回顾性分析比较锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折20例与喙锁间螺钉加钢丝固定治疗22例的治疗效果及并发症。结果 随访12个月，按照Karlsson标准，2 组治疗优良率分别为95%和90%，差异无统计学意义(P<0.05)。结论 2种治疗方法均很好的运用了生物力学原理，治疗效果满意。

　　【关键词】 肩锁关节脱位;锁骨远端骨折;治疗

　　2000至2006年我院分别采用2种方法治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折42例,疗效显著，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 42例中，男35例,女7例;年龄16～58岁,平均年龄30.6岁。致伤原因为车祸、高处坠落等导致肩部撞击损伤。锁骨远端骨折35例,按Rockwood[1]分型均为Ⅱ型骨折,其中Ⅱa型16例,Ⅱb型9例,均为斜形骨折，其中骨折远端粉碎3例。肩锁关节脱位17例,均为AllmanⅢ型脱位。受伤至手术时间为1～7 d,平均3 d。随机分为喙锁间螺钉加钢丝固定组(22例)和AO锁骨钩钢板组(20例);2组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 喙锁间螺钉加钢丝固定组:高位臂丛麻醉,仰卧位,伤肩垫高,头颈偏向对侧。手术切口自肩锁关节沿锁骨外侧1/4向内、弧形向下绕过喙突。将斜方肌和三角肌附着部推开,显露肩锁关节或骨折端,在锁骨外侧端下方触及喙突,于喙突前方钝性分离三角肌,显露喙突和联合腱。清除肩锁关节内破碎的关节盘残余,或刮净锁骨远端骨折面。将锁骨向下顶压，巾钳夹持至肩锁关节或骨折复位,自锁骨向喙突钻孔,锁骨钻孔稍大,测深后选合适的松质骨螺钉作喙锁间固定,暂不拧紧;以直径1 mm软钢丝双股绕挂联合腱和钉尖深面的喙突下缘,一边以钢丝两头绕锁骨前后方于锁骨上方反复抽紧后逐步结扎,螺钉和钢丝加压力度以恰能维持骨折或脱位解剖复位为宜;仔细修复肩锁韧带及肩锁关节囊,重叠缝合三角肌、斜方肌覆盖肩锁部。术后三角巾悬吊伤肢3周,肩关节适度活动,3周后中药熏洗并逐步加强肩关节锻炼。肩锁关节脱位术后3个月、锁骨远端骨折术后4～6个月取内固定,无螺钉钢丝松动或疲劳断裂,锁骨下神经、血管和肺尖组织损伤。

　　1.2.2 AO锁骨钩钢板组:取肩锁关节前上方弧形切口,长约12.0 cm。暴露锁骨远端,肩锁关节及肩峰,清除破碎软骨,关节复位。合并锁骨远端骨折应同时复位,分左、右行锁骨钩钢板固定,钩钢板尖部适当预弯后插入肩峰下方,可避免近端固定后对肩峰下杠杆作用力过大而造成：①肩峰局部骨折(骨质疏松者);②术后功能锻炼时钩钢板尖部与肩峰下碰撞引发疼痛;③钩钢板尖部应力过大造成的疲劳性断裂。近端3～5枚螺丝钉固定,缝合关节囊及肩锁韧带。术后3 d行肩关节主动活动 并逐渐加大肩关节活动范围，少数病例在肩关节外展超过135°,锁骨旋转时锁骨钩钢板尖部对肩峰下骨膜有碰撞而引发疼痛。术后6个月(关节囊、韧带已完全愈合)取出内固定器,可明显缓解疼痛,增大肩关节活动范围,对于无疼痛、肩关节活动正常者可终生不取[2]。

　　1.3 疗效评定 术后疗效评价标准参考Karlsson[3]术后疗效分级标准。A级(优)：不痛，有正常肌力，肩可自由活动，X线片示肩锁关节解剖复位，或 半脱位其间隙<5 mm;B级(良)：微痛，功能受限，肌力中等，肩关节前屈外展活动范围90°～180°，X线片示肩锁关节间隙在5～10 mm;C级(差)：疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩活动在任何方向皆<90°，X线片示肩锁关节仍脱位。

　　1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组手术效果差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。 表1 2组手术效果比较例

　　3 讨论

　　3.1 肩锁关节的解剖特点 肩锁关节是由锁骨远端与肩峰内侧面构成的微动关节，其作用是当上肢外展时肩胛骨环绕锁骨转动。锁骨关节面斜卧于肩峰关节面上，关节间隙自外上向内下有一倾斜角。其稳定性除了靠关节囊及其加厚的部分形成的肩锁韧带、喙锁韧带外， 尚有三角肌和斜方肌的部分腱性组织参与，共同组成一个稳定的动力结构系统。喙锁韧带是稳定肩锁关节的主要组织，而肩锁韧带提供90%锁骨后脱位阻力。锁骨远端骨折与肩锁关节脱位多为直接暴力引起,因此锁骨远端骨折在治疗和预后方面均有特殊性。Rockwood[1]认为在成人Ⅱa型、Ⅱb型骨折为防止延迟愈合、不愈合,需考虑手术治疗。RockwoodⅡ型锁骨远端骨折与AllmanⅢ型肩锁关节脱位的损伤机制、移位形式类似,喙锁韧带的联结均遭到破坏,肩峰及远端锁骨骨折块受上肢重力作用向下移位,而近端锁骨则由于受胸锁乳突肌、颈阔肌及斜方肌的牵拉向上移位,目前一致主张手术治疗。

　　3.2 修复重建喙锁韧带 锁骨远端Ⅱ型骨折不稳定的原因是近侧骨折端失去了锁骨的完整性而引起喙锁韧带的联结破坏,而远端骨折块靠肩锁韧带和关节囊完整与肩峰相连,因此治疗的关键在于解决骨折的愈合问题。有文献报道对Ⅱ型骨折及肩锁关节脱位术中不必做特殊的暴露与修复韧带而加重其损伤,在实际操作中也难以进行满意的修复,一旦骨折脱位得到复位并有持久可靠的固定后,损伤的组织自然对合,由瘢痕形成而得到修复[4]。本组肩锁关节脱位的治疗,2种方法均未修复或重建喙锁韧带,虽然两者均允许肩锁关节存在微动,但稳定性良好，术中以三角肌、斜方肌重叠缝合覆盖肩锁关节,为肩锁韧带和关节囊的修复提供条件,以求软组织的最终愈合而获得肩锁关节的稳定。观察治疗效果,本组病例去除内固定后无再脱位,因此认为对新鲜肩锁关节脱位的治疗,术中不必强求修复或重建喙锁韧带,在肩锁关节得到解剖复位及牢固固定的基础上仔细修复肩锁韧带即可获得优良的效果。

　　3.3 喙锁间螺钉钢丝带固定方法 通过滑动加压螺钉和钢丝组成张力带,轴向对抗肩锁关节部分离应力,从而维持骨折和脱位的复位与固定。喙锁间螺钉加钢丝固定后肩锁关节存在各方面微动和旋转,不损伤动力肌结构,不直接干扰破坏锁骨远端骨折块和肩锁关节,符合微创和固定原理。本方法术后肩关节需短时相对性制动，功能康复需时较长。

　　3.4 锁骨钩钢板治疗方法特点 AO锁骨钩钢板依照肩锁关节部位解剖特点设计，与锁骨外侧形态相符并能与骨质良好贴附，钛质钢板，组织相容性好，钩部可直接插入肩峰下，体部设计钉孔，可拧入螺钉固定，使用方便。钢板一端的弯钩钩入肩峰中，另一端钢板固定在锁骨上，利用杠杆原理将锁骨维持在复位位置，在锁骨远端、骨折两端产生持续稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定无张力的环境，提高了韧带愈合的质量[5]。早期功能锻炼，可使患者早期的关节活动达正常范围，避免了长时间固定造成的关节废用和关节僵硬。该钢板对于合并肩锁关节脱位的锁骨远端粉碎性骨折可同时复位、固定，不损伤肩锁关节面，比常规治疗方法具有明显的优越性。AO锁骨钩钢板钩部置入肩峰下时，如钩进的软组织较多，活动肩关节时，因钩部对软组织和骨膜的反复压迫可引起疼痛，本组有几例患者在术后出现肩部疼痛可能是基于此原因。因此，术中须剥离骨膜，使钢板钩部尽量置入肩峰骨膜下。

　　【参考文献】

　　1 Rockwood C.Fructures in children.Philadephia:JB Lippincott Co,1984.627629.

　　2 王亦璁,陈继懋,郭子恒,等主编.骨与关节损伤.第1版.北京:人民卫生出版社,1980.300301.

　　3 Karlsson J.Acromioclavicular dislocation treated by corocoacromioligament transfer. Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8.

　　4 王辉,辛志顺,王晓丹.骨穿针微型支架外固定治疗肩锁关节脱位14例.骨与关节损伤杂志,1995,10:170.

　　5 谢宁，苟三怀，刘岩，等.钱齐荣肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨骨折.中国矫形外科杂志，2002,10:12921294.