弹性髓内钉治疗儿童前臂骨折
发表时间：2012-09-04 浏览次数：503次
作者：马红如,张青,马月娟,张文路,杨锦昌 作者单位：河北省沧州市中西医结合医院小儿骨科
【关键词】 前臂骨折;儿童;骨折内固定术;弹性髓内钉
前臂骨折是儿童常见骨折之一，占儿童骨折发生率的10%左右。传统治疗方法多为闭合复位石膏或夹板固定，对于不稳定骨折及明显骨折移位的前臂骨折，手法复位困难，多需手术治疗。我院自2005年3月至2008年11月，利用弹性髓内钉技术治疗儿童前臂骨折38例，获得满意疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例，男25例，女13例;年龄4～16岁，平均年龄8.5岁。其中尺桡骨骨折依据AO分类：A2 3例;A3 15例;B2 2例;B3 10例;C1、C2各4例。左侧12例，右侧26例，38例均为闭合骨折，受伤距手术时间4 h～4 d，平均23 h。
1.2 手术方法
手术在全麻或臂丛麻醉下进行，取仰卧位，患肢外展置于平台上，消毒铺单，于“C”型X线机引导下，从桡骨远端至近端技术固定，入钉点大约位于桡骨远端骺板近侧2～2.5 cm处，切口选择一2 cm的桡背侧切口，注意避免损伤桡神经浅支及伸拇长肌腱，钻锥应与桡骨干呈30°～45°锥入，弹性髓内钉的直径位髓腔峡部直径的2/3，事先预弯，钉的最高峰恰好反向作用于骨折移位，沿桡骨打入髓内钉至骨折部位。在尺骨应由近端至远端固定，切口选择在尺骨鹰嘴骨骺板远侧2 cm，入钉点大约在骨骺远端2 cm，在透视机下充分整复，如果反复复位困难，可选择尺骨或桡骨一侧骨折部位行小切口切开复位，复位后固定桡骨的钉至桡骨近端干骨端松质骨，尺骨到远端干骨端松质骨。钉尾相对以扩张骨间膜，切断钉尾并埋于皮下软组织，钉尾不要留之过长，以防摩擦肌腱引起疼痛。术毕需加以石膏托保护1～2周。
1.3 手术适应证
年龄4～16岁的尺桡骨干及尺桡骨近端骨折及部分尺桡骨下1/3骨折，其中以尺桡骨干骨折为最佳适应证。
2 结果
本组手术时间40 min～1.5 h，平均60 min;手术切口2.0～2.5 cm，平均2.2 cm;术后静脉滴注抗生素3～5 d。2周后开始练习肘关节伸屈活动，术后4周练习前臂旋转活动，伤后3个月骨折愈合良好，可拔钉(图1)。
本组患儿获得3个月～1年随访，本组病例临床愈合时间6～12周，平均8周左右。根据Grace和Eversmann[1]提出的前臂功能评测标准，所有患儿病例均为优。除其中1例患儿钉尾刺激局部形成滑囊炎外，其余均无不适感。全部病例无筋膜室间综合征、感染及骨不连发生。
3 讨论
前臂骨折是儿童常见的骨折之一，占儿童骨折的10%左右，常系间接暴力所致[2]。由于前臂的解剖特点，临近肘腕关节，上下尺桡骨关节及骨间膜的存在，对前臂稳定及前臂旋转起重要作用[3]。传统的治疗儿童前臂骨折的方法多为闭合复位石膏或夹板外固定，但常常因对位不良或骨折不稳定而需反复复位，反复复位可使周围软组织损伤加重，微小的对位不良造成前臂骨间膜挛缩，从而影响前臂运动及旋转功能，影响手的精细操作。Scott等[4]报道保守治疗后有些病例确实存在复位不良及旋转功能障碍等情况。必须保证骨折的良好复位，牢固的固定及良好的功能锻炼才能获得完美的前臂旋转功能。因此，我们不能把前臂骨折作为一般骨干骨折来处理[5]。借此，弹性髓内钉治疗儿童前臂骨折技术应运而生，并被推广应用。
弹性髓内钉治疗儿童前臂骨折的优点：(1)弹性固定：弹性髓内钉因其具有的弹性材质，弹性横量可以控制弯曲度的特点，非常适应于儿童骨干[6]。现在提供的使用弹性髓内钉其顶端有鸟嘴状的喙或钩状弯曲，保证了插入时在骨干内腔表面可以顺利滑进而不会损伤对侧皮质。儿童干骺端密度适合固定髓内钉的特性，使此方法非常适用于治疗儿童骨折，同时弹性髓内钉在固定前臂时，因其弹性固定模式而使骨间膜扩张良好，达到骨折的稳定，利于骨折愈合。(2)微创内固定操作：随着近几年来微创技术、微创概念的发展，越来越来的儿童前臂骨折采用了微创手术治疗，据BO原则，其在骨折治疗中注意保护骨折部位的血供，弹性髓内钉固定闭合复位，微创对软组织损伤小，恢复快，利于早期锻炼和康复[7]。由于切口小，二次手术可于门诊进行，因次易于被患儿及其家长所接受。(3)与其他手术方法相比较：①与钢板固定比较：钢板固定切口大，组织损伤重，骨血运破环严重，不利于骨折的愈合，同时需二次住院取出钢板，取出后易发生二次骨折;②与传统Ender钉比较：弹性髓内钉(TEN)更强调髓内钉与髓腔的匹配程度，强调个体化的植入物选择，因此长度和直径应用的范围更广泛，更利于操作[8];③与外固定架比较：外固定架因其外置易引起针道感染、骨髓炎及神经损伤等并发症，同时生活护理困难，钉外露而不宜被患儿及家长接受。
儿童前臂骨折是一种可因微小的对位不良而造成前臂运动功能受限和旋转受限的损伤，良好复位及可靠的固定方法是治疗此类骨折的关键。弹性髓内钉固定技术作为一种简单、可靠、微创的手术方法，成为目前国内外治疗儿童前臂骨折的首选[9]。
【参考文献】
1 Grace JG，Eversmanm WW.Forearn fractures.Treatment by rigid fixation with early motion.J Bone Joint surg，1980，62：433438.
2 蔡长生，吴增礼，杜志刚.弹性髓内针治疗儿童前臂下不稳定骨折.河北医药，2007，29：471.
3 吉士俊，潘少川，王继孟主编.小儿骨科学.第1版.山东：山东科学出版社，1999.537541.
4 Scott J，Lahmann MD，J Eric Gordon MD，et al.Intramedullary fixation of unstable both bone forearm fractures in chindren.J Pediatrorthop，1998，18：451456.
5 王亦璁，孟继懋，郭子恒主编.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，1999.420426.
6 艾克巴尔，吕发明，赵先彬.AO弹性髓内钉治疗25例儿童前臂骨折临床疗效观察.新疆医学，2008，38：3133.
7 蔡奇勋，张菁，陈珽.弹性髓内钉在儿童股骨干骨折中的应用.实用儿科临床杂志，2007，22：317318.
8 Metaizeau JP.Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the femur in children.J Bone Joint Surg，2004，86：954957.
9 宋猛主译.儿童前臂骨折的治疗.创伤骨科论坛，2005，34：251253.
