经皮螺钉内固定治疗骨盆环骨折38例的疗效分析

　　作者：闵敏,陈家鸣,曾雄,麦校添　　作者单位：广东鹤山市人民医院外三骨科, 广东鹤山

　　【摘要】 目的 了解经皮螺钉内固定治疗骨盆环骨折的疗效。方法 2005年11月至2008年5月，对38例骨盆环骨折患者进行了骶髂关节螺钉、耻骨螺钉、耻骨联合螺钉及髂骨后部螺钉等皮螺钉内固定治疗，并进行评价。结果 术中出血为(21.8±1.6)mL。依据Matta等提出的标准对本组38例骨折复位情况评定，满意复位者36例，2例复位不满意。术后1a采用Majeed骨盆骨折量化评估系统评估功能，优良37例。37例骨愈合，1例骨不连。结论 经皮螺钉内固定治疗骨盆环骨折具有创伤小、出血少、固定效果好等诸多优点。术前大重量骨牵引有利于术中复位。

　　【关键词】 骨盆;骨盆环骨折;微创技术;骨折固定

　　骨盆骨折多为高能量损伤所致，不稳定的骨盆环骨折常合并严重的出血、休克、腹腔与盆腔重要脏器损伤，不但病死率高，神经损伤、骨不连、骨折畸形愈合及慢性疼痛等并发症的发生率也很高。传统的手术切开复位内固定存在手术损伤大、出血多等缺点。随着影像学设备和手术技术的发展，以及对骨盆生物力学研究的进一步深入，使微创治疗骨盆环骨折成为可能。该技术具有损伤小、出血少、卧床时间短、并发症发生率低等优点，近年来备受关注。我院自2005年11月至2008年5月采用经皮螺钉微创手术治疗不稳定骨盆环骨折患者38例患者，疗效满意，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组38例，男29例，女9例;年龄17～60岁，平均36.3岁。致伤原因：车祸24例，高空坠落伤12例，挤压伤2例。合并症：肝脾破裂3例，尿道断裂1例，直肠破裂1例，坐骨神经损伤2例，颅脑损伤2例，2例合并有股骨骨折，1例合并有胫骨骨折，2例合并有肋骨多发骨折。按Tile 分型，垂直旋转不稳定30例，其中骶骨纵行骨折伴耻骨上下支骨折17例，骶骨纵行骨折伴耻骨联合分离3例，骶髂关节脱位伴耻骨上、下支骨折3例，骶髂关节脱位伴耻骨联合分离3例，髂骨后部骨折伴前环不稳定4例。旋转不稳定8例，其中骶髂关节脱位伴耻骨联合分离4例，髂骨骨折伴耻骨骨折4例。患者入院时间为伤后1h～10d，25例在伤后8h内入院。伤后至手术时间为5～12d，平均7.4d。术前均摄X片及CT检查。38例入院后即行股骨髁上骨牵引，牵引重量从8kg逐渐增加至15kg。

　　1.2 手术方法

　　骶髂关节螺钉内固定术： 骨盆前环重建钛板或经皮螺钉固定后，取俯卧位，C臂X线透视，垂直移位已纠正，于髂后上棘下1cm，旁侧5cm处作小切口，分离软组织达髂骨。插入套筒，透视下使套筒平行于骶上1/3、骶骨孔上方，再向前倾斜30～55°，缓慢打入导针，导针穿过髂骨、骶髂关节直达骶椎体内，透视下确定导针位置良好后，用直径7.0mm空心钛钉沿导针缓慢拧入完成固定。

　　耻骨联合螺钉内固定术：仰卧位，纠正耻骨联合分离后，从一侧耻骨结节稍下方向对侧水平穿入一导针，透视导针位置合适后，沿导针拧入一枚空心钛钉。

　　耻骨支螺钉固定术：仰卧位，于患侧耻骨联合处向耻骨下方纵行切一1cm小切口，钝性分离软组织，直达耻骨联合下方，安放套筒，透视下套筒对准患侧耻骨支，打入导针，透视下用导针撬拔骨折远端，辅以下肢牵引使骨折复位，将导针顺利进入骨折近端，拧入空心钛钉。

　　髂骨后部螺钉固定术：切开复位重建钛板或经皮螺钉前环固定后，改行俯卧位，在髂后上棘偏中央侧的进针点作一小切口，安放套筒，C臂X线透视监视下穿入导针指向髂前下棘，在髋臼上缘2.0cm，坐骨大孔的外缘，针尾抬高约25～40°，缓慢进针时，感觉导针在骨内，C臂X线透视髂骨斜位，确定导针位置良好，拧入空心钛钉。

　　1.3 结果

　　术中出血为(21.8±1.6)mL。依据Matta等[1]提出的标准对本组38例骨折复位情况进行评定，满意复位者36例，平均移位小于4mm;2例复位不满意，其中1例发生骶神经损伤，遗留下肢及鞍区麻木。平均随访1 a，1例发生骨不连，其余病例腰骶部及下肢关节活动正常，无明显跛行。采用Majeed[2]骨盆骨折量化评估系统评估术后一年功能情况，37例优良。

　　2 讨论

　　骨盆骨折合并创伤性休克发病率高达35%～65%。其发生率不仅源于重要脏器损伤，且与骨折出血、巨大的腹膜后血肿和剧烈疼痛密切相关。潘进社等[3]报道，创伤后血流动力学不稳定而导致的病死率高达44%～64%，失血原因包括多发性骨折、髂内血管分支破裂、盆腔静脉丛破裂、骨折端松质骨渗血。早期使不稳定性骨折重新获得稳定对迅速缓解疼痛、减少出血具有重要意义。骨盆骨折保守治疗导致畸形愈合，后期功能障碍增加患者病残率。近年来骨盆骨折的复位及内固定愈来愈受到重视，但此类患者大多是多发伤，病情重，开放复位手术时间长、出血多，明显增加手术风险，使微创治疗骨盆环骨折成为目前研究难点和热点。本组38例均积极抗休克同时大重量骨牵引，在稳定骨盆骨折的同时，纠正垂直移位，患者安全性及手术成功率大大提高，因此作者认为伤后积极抗休克同时给予大重量持续骨牵引是治疗成功的关键。伤后多长时间行闭合复位内固定较好?Sledqe等[4]认为伤后5d手术最佳，其理由是延期治疗将减少闭合复位的成功率，尤其是骨折7d可能要采取切开复位，本组病例平均手术时间为伤后7.4d，其中有6例于伤后9d手术，术中复位并未遇到很大困难，可能与患者入院后立即予以大重量下肢骨牵引有关。

　　骨盆环的稳定主要依靠周围的软组织，包括耻骨联合、耻骨支及骨盆后环的诸多结构。骨盆前环对骨盆稳定的贡献占40%，后环占60%，单纯前环固定不能稳定骨盆后环，单纯固定后环也不能稳定前环。骨盆前、后环同时固定，使骨盆环呈几何不变体系，可获得最大稳定。作者认为对于垂直旋转不稳定性骨骨盆骨折，固定后环前先固定前环。本组采用耻骨联合切开复位重建钛板内固定4例，闭合复位空心钉内固定6例，耻骨支骨折切开复位重建钛板内固定6例，闭合复位空心钉内固定18例。固定前环后转俯卧位，闭合复位骶髂关节单根空心钉内固定和髂骨后部骨折空心钉内固定20例。38例经随访1a，37例功能优良。

　　骶髂关节是躯干和下肢负荷传递的枢纽，占整个骨盆功能的60%，治疗效果对骨盆功能的恢复有决定意义[5]。中外学者也多主张对骶骨纵行骨折及骶髂关节骨折脱位采取手术复位和内固定治疗，以降低其伤残率[69]。前路骶髂关节重建钛板固定具有直视下复位，易于解剖复位等优点，但其生物力学原理不理想，且内侧螺钉仍有可能伤及椎管内结构，尤其是合并骶髂关节后方结构损伤时不易达到满意的力学固定。Matta等[1]自20世纪80年代末起已采用闭合复位、骶髂关节螺钉内固定治疗骶髂关节分离和骶骨纵行骨折，并取得良好效果。他们通过生物力学测试后认为骶髂关节螺钉内固定是一种“中心性固定”，其固定强度超过钛板内固定。如果术前复位良好，手术成功率很高，血管神经损伤的并发症也少。本组骶髂关节螺钉内固定18例，1例发生骶神经损伤。

　　【参考文献】

　　[1]Matta J M,Tometta P 3rd. Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J]. Clin Orthop,1996,329(8):129140.

　　[2]Majeed S A. External fixation of the injured pelvis. The functional outcome[J]. J Bone Joint Surg (Br),1990,72(4):612614.

　　[3]潘进社，李亚洲，张英泽,等. 不稳定骨盆骨折的外固定治疗[J]. 中华创伤杂志,2004,6(6 ):326329.

　　[4]Sledqe C B,Thomas S H. Master techniques in orthopaedic surgery: the hip[J] .Philadephia: LippincottRaven, 1998:595612.

　　[5]李明,徐菜明,冯建翔,等. 骶髂复合体及骶髂关节螺钉内固定顶端的生物力学研究进展[J]. 中华创伤骨科杂志,2004,6(12):13961399.

　　[6]Frigon V A, Dickson K F. Open reduction internal fixation of a pelvic malunion through an interior approach[J]. J Orthop Trauma, 2001,15(7):519524.

　　[7]Yinger K, Scalise J, Finkemeier C G. Biomechanical comparison of posterior pelvic ring fixation[J]. J Orthop Trauma, 2003, 17(7):481487.

　　[8]孙建中,郭晓山,潘骏.经皮骶髂关节螺钉治疗骶骨纵行骨折[J].中华创伤杂志,2005,6(6):410412.

　　[9]任义军，王钢，陈滨，等. 骶髂关节直视复位空心螺钉固定的基础研究及临床应用[J]. 中华创伤骨科杂志，2006，8(6)：515519.