腓肠神经皮瓣加负压持续冲洗治疗开放性跟骨骨折的临床分析

　　作者：陈进　　作者单位：重庆綦江县人民医院骨科，重庆

　　【摘要】目的：探讨腓肠神经营养血管皮瓣加负压封闭、持续冲洗治疗开放性跟骨骨折并皮肤缺损的效果。方法：13例开放性跟骨骨折伴皮肤缺损患者，清创后固定骨折，采用腓肠神经营养血管皮瓣修复，覆盖创面，并将冲洗、引流管置入，接负压封闭引流，进行持续冲洗治疗。结果：13例患者创面均愈合，浅表感染2例，骨折延迟愈合3例，术后皮瓣全部成活，足跟部皮瓣外形良好，能够负重。随访6～12个月，13例患者踝关节功能优7例，良4例，优良率为84.6%，且患者在疼痛、功能、力线等方面的评分显著高于治疗前(P<0.05)，术后患者的Bolher′s角、Gissane′s角、Perie′s角较治疗前显著改善(P<0.05)。结论：腓肠神经营养血管皮瓣移植并负压封闭、持续冲洗治疗开放性跟骨骨折，在迅速稳定骨折的同时，能安全有效地封闭创面，缩短创面修复时间，促进骨折愈合，减少并发症，其治疗方法操作简单，成功率高，疗效好。

　　【关键词】 跟骨;开放性骨折;皮瓣;负压封闭;持续冲洗

　　[ABSTRACT] Objective： sural nerve nutrient vessels with negative pressure seal， continuous flap flush with bone fractures and open treatment skin defect effect. Methods： 2003 ～ 2009 with bone fractures were treated with skin defect open 13 cases， after debridement， fracture fixation by sural nerve nutrient vessels of skin flap， and will cover the wound， washing， the tube， and then put into negative pressure drainage continuously flush， closed treatment. Results： 13 patients wound healing， are superficial infection in 2 cases， fracture delayed union in 3， all patients get six to 12 months (mean 10 months)， the follow-up after all flaps survived completely， sufficient with department flap， can shape good weight. Conclusions： sural nerve nutrient vessels of the flap grafting and negative pressure seal， continuous flush with bone fractures， open treatment in a swift and effective stable fractures， at the same time can safely and effectively closed wound， shorten the wound repair， promote the healing time， reduce the complications of the treatment， simple operation， high success rate and has good curative effect.

　　[KEY WORDS] Heel bone; Open fractures; Flap; Negative pressure seal; Last flush

　　开放性跟骨骨折常是高能量损伤，主要为交通事故和高处坠落伤，部分为严重挤压伤，足部软组织损伤严重，常有明显的皮肤挫伤坏死和伤口污染。因足跟部骨软组织解剖特殊，处理较棘手，常出现严重感染，预后较差。我院2003～2009年共收治跟骨开放性骨折13例，经彻底清创后固定骨折，采用腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面，皮瓣下置入冲洗、引流管，接负压封闭引流，进行持续冲洗治疗，取得了满意效果，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组13例，男性8例，女性5例;年龄23～56岁;损伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤6例，挤压伤2例;受伤时间2～6 h;损伤类型：单纯骨外露6例，合并皮肤软组织缺损7例;所有伤口均有程度不一的污染;采用Gustilo传统分类：Ⅱ型7例，ⅢA型5例，ⅢB型1例。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　彻底清创处理

　　开放性跟骨骨折的初期处理十分重要。在伤情判断准确后，尽快进行创口处理。对创口进行正规冲洗，冲洗液用3%双氧水、生理盐水、0.5%碘伏溶液等交替反复进行，冲洗时应具有一定压力，采用50 mL注射器加压冲洗，并根据伤口类型及暴露情况选用抗生素静脉输液。在反复冲洗后，进行软组织清创，GustiloⅡ型、Ⅲ型伤口软组织损伤严重，需要广泛、彻底清创，清除污染挫伤坏死组织，碎骨块予以保留备用，再次用3%双氧水、0.5%碘伏溶液、生理盐水冲洗伤口，冲洗液总量应达6～10 L。

　　1.2.2　骨折的固定

　　彻底清创后Ⅰ期进行有效内固定，对骨折粉碎不严重者给予斯氏针撬拨复位，联合使用克氏针、空心拉力螺钉等小型内固定物进行固定，粉碎性骨折难以维持位置者整复碎骨快，给予薄钛板、螺钉固定，除非有严重缺损，一般不予植骨，尽可能将骨折整复好，保持跟骨外形、力线及关节面的恢复。

　　1.2.3　软组织处理

　　在清创、骨折固定之后应当尽快完成伤口的覆盖，根据软组织缺损的部位和面积设计腓肠神经营养血管皮瓣，在深筋膜深层自近心端向远心端掀起皮瓣，形成含腓肠神经及其营养血管、腓肠浅动脉及伴行静脉、小隐静脉在内的逆行岛状皮瓣，注意保护血管蒂，明道转移修复软组织缺损，防止蒂部受压，影响静脉回流。皮瓣与周围组织缝合固定采用小针细线严密缝合，完全封闭伤口，防止术后漏水漏气。

　　1.2.4　负压封闭持续冲洗

　　皮瓣移植修复创面后，于踝前及小腿下段软组织丰富部位的正常皮肤戳孔，分别放置冲洗、引流管并妥善固定。冲洗管采用输血器管，前端剪2～3个小侧孔，引流管采用多侧孔引流管，接负压引流瓶或接中心负压吸引(负压为30～40 kPa)，进行持续冲洗引流。冲洗液为500 mL氯化钠注射液，每隔6 h,500 mL氯化钠注射液+庆大霉素16万U， 2次/d,24 h持续不间断冲洗和负压吸引。一般早期冲洗速度较快，防止血块及坏死脱落组织堵塞引流管，待引流液变淡后可适度减慢，但要定时加压冲洗数次，注意保持冲洗引流管持续通畅。术后持续灯烤，保持皮瓣局部恒温，常规“三抗”治疗，并根据细菌培养结果给予抗生素治疗。拔管指征：体温正常持续3 d，切口周围无红肿压痛;引流液持续3 d清洁无混浊及絮状物;皮瓣肿胀消退有皱褶，颜色基本正常并有表皮脱落;连续3次细菌培养阴性;冲洗管冲洗液进水困难或冲洗液自进水管周围溢出。先拔出冲洗管，2～3 d后拔除引流管。冲洗时间为12～21 d，平均14 d。

　　1.3　观察指标及评价标准

　　术后1、3、6个月拍摄X线片，包括跟骨侧位和轴位像，测定Bolher′s角、Gissane′s角、Perie′s角，并与术前比较。临床评估参照美国足踝外科学会足部功能评分系统评估 (hind foot score)，涉及疼痛(40分)、功能(50分)和力线(10分)等3个方面，总分100分，优：90～100分，良：75～89分，中：50～74分，差：<50分。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS13.0统计软件进行统计处理。计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　治疗前、后临床评估情况

　　13例患者创面均愈合，浅表感染2例，骨折延迟愈合3例，术后皮瓣全部成活，足跟部皮瓣外形良好，耐磨能力可，主动运动和负重功能良好，6例有轻度疼痛，均可正常工作和生活。全部患者获得6～12个月(平均10个月)的随访，13例患者踝关节功能优7例，良4例，优良率为84.6%，且患者在疼痛、功能、力线等方面的评分显著高于治疗前(P<0.05)，见表1。表1　13例患者治疗前、后临床评估情况

　　2.2　治疗前、后Bolher′s角、Gissane′s角、Perie′s角的比较

　　术后患者的Bolher′s角、Gissane′s角、Perie′s角较治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。表2　13例患者治疗前、后Bolher′s角、Gissane′s角、Perie′s角的比较

　　3　讨论

　　闭合性跟骨骨折诊治已为人们所熟悉，开放性跟骨骨折相对少见，约占跟骨骨折的3%～11%[1]，跟骨骨折已广泛采用内固定治疗。足后部的软组织覆盖非常有限，可比喻为"皮包骨头"，其治疗目标是处理好软组织损伤，促进软组织覆盖及时愈合，恢复后足骨性结构的对线和对位，最大程度地保存后足的功能[2,3]。

　　早期治疗中，创造一个有利于骨折愈合和软组织修复的解剖生理环境尤为重要[4]，固定骨折和修复软组织创面是治疗开放骨折的中心环节，固定骨折力求简单、迅速、牢固有效，尽量应用微型内固定，粉碎骨折采用钛制薄板，减轻损伤和减少占用空间。皮瓣修复时遵循就近避远，就简避繁的原则，移植的皮瓣应具有致密耐磨、不易滑动及有感觉功能的特点[5]，早期修复创面，能有效地保护裸露的骨质、肌腱、神经等，避免功能丧失。应用以腓肠神经营养血管皮瓣的应用已有很多报道[6]，腓肠神经营养血管皮瓣的供血血管恒定，供血充足，不牺牲小腿供血动脉，解剖表浅，操作简单，可获得较长的蒂部，旋转灵活，皮瓣厚度适中，耐磨损，尤其适用于修复踝关节周围、足跟等处的皮肤软组织缺损。国内学者强调早期清除坏死组织，保留间生态组织，应用血运丰富的皮瓣、肌皮瓣封闭创面，降低感染率和致残率[7]。皮瓣修复时应注意要依据软组织的缺损情况设计皮瓣大小及血管蒂的长度，创面要填充完全，松紧适宜;注意保护血管蒂，防止扭曲、受压。皮瓣和创面要彻底止血，皮瓣用0号丝线细针严密妥善固定于周围软组织上，防止冲洗引流时漏气漏水，同时注意不要有太大张力，防止皮瓣缺血坏死。

　　本组结果表明，13例患者创面均愈合，术后皮瓣全部成活，足跟部皮瓣外形良好，能够负重。全部患者获得6～12个月 (平均10个月)的随访，13例患者踝关节功能的优良率为84.6%，且患者在疼痛、功能、力线等方面的评分显著高于治疗前(P<0.05)，术后患者的Bolher′s角、Gissane′s角、Perie′s角较治疗前显著改善(P<0.05)。综上所述，腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面，进行持续冲洗、负压封闭引流治疗开放性跟骨骨折并软组织缺损，具有手术操作简单，皮瓣供血充足，不牺牲小腿供血动脉，旋转灵活，皮瓣厚度适中，耐磨损，成功率高等优点，是治疗开放性跟骨骨折并软组织缺损的较为理想的方法。但由于目前病例有限，如何进一步降低伤口感染和骨髓炎等的发生率，需要进一步探索。

　　【参考文献】

　　1　McGarver WC， Burris MW， Clanton TO， et al. Calcaneal fractures： indirect reduction and external fixation[J]. Foot Ankle Int， 2006,27(7)：494-499.

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　　4　姚元章，黄显凯，麻晓林，等.创伤软组织缺损的负压封闭治疗[J].中国修复重建外科杂志，2008,16(6)：388-390.

　　5　刘华水，栾涛，闫绳华.近踝足部肌腱与骨裸露创面显微外科修复方法的分析[J].中华创伤骨科杂志，2002,4(2)：125-129.

　　6　戚美玲，姜长明，吕德成，等.带腓肠浅动脉蒂的逆行岛状筋膜皮瓣临床应用[J].中华显微外科杂志，2007,19(4)：262-264.

　　7　王成琪.四肢创伤的显微外科修复[J].中华创伤骨科杂志，2009,11(1)：9-20.