布鲁氏菌性脊柱炎的诊断和外科综合治疗

　　作者：马小民,王自立　　作者单位：750004宁夏医科大学附属医院骨科

　　【摘要】 目的：探讨布鲁氏菌性脊柱炎的诊断方法和外科综合治疗效果。方法：2008年6月～2009年7月收治7例布鲁氏菌性脊柱炎患者，回顾性分析其临床表现、体征、影像学特点及实验室检查情况。采用利福平和多烯环素联合药物治疗，其中5例患者采取一期前后路手术治疗。结果：5例手术患者临床表现均为弛张热，腰背疼痛剧烈，大汗和乏力;局部深叩痛，有明确的神经受损体征。影像学显示椎间隙变窄、椎体破坏、脊髓受压、脊柱不稳和邻近椎体骨髓炎征象。实验室检查示血沉和C反应蛋白增高，血清布鲁氏菌凝集试验阳性。2例保守治疗患者有间歇高热、腰背部轻微疼痛，无神经受损体征和症状。通过联合药物治疗4周后，7例患者发热大汗症状改善，其中4例腰背疼痛症状有所缓解，3例患者腰背疼痛症状明显减轻;治疗4周后，血沉和C反应蛋白有所下降，但仍高于正常值，血清布鲁氏菌凝集试验阳性。5例病变较重的患者滴度仍继续升高，2例病变较轻的患者滴度逐渐下降。经一期前后路联合病灶清除、植骨、单节段短椎弓根钉内固定术手术治疗，患者临床症状消失，随访示血沉和C反应蛋白正常，血清布鲁氏菌凝集试验滴度逐渐下降，2个月后血清布鲁氏菌试管凝集试验阴性。结论：布鲁氏菌性脊柱炎可以通过典型的临床表现、影像特点及特殊的实验室检查明确诊断，采用利福平和多烯环素联合治疗及手术综合治疗可以取得满意的效果。

　　【关键词】 布鲁氏杆菌 脊柱炎 诊断 手术治疗

　　布鲁氏菌病(Brucellosis)是由布氏杆菌引起人畜共患的传染性变态反应性疾病。布鲁氏菌性脊柱炎是布鲁氏菌病的骨关节系统表现之一，是一种非常少见的脊柱炎。对该病的诊断和治疗目前缺乏统一的认识。我科2008年6月～2009年7月共收治布鲁氏菌性脊柱炎患者7例，经采集病史、体检、影像学和实验室检查最终明确诊断，并经药物及手术综合治疗，取得了满意的治疗效果。

　　资料与方法

　　我科2008年6月～2009年7月收治布鲁氏菌性脊柱炎患者7例，经采集病史、体检、影像学和实验室检查最终明确诊断，并经药物及手术综合治疗。男5例，女2例;年龄18～53岁，平均36.5岁。宁夏籍3例，内蒙籍2例，陕西籍2例。患者均与羊和牛等动物有密切接触史。从就诊到确诊时间22～86天，平均54天，病变部位为L2～3 1例，L3～4 4例，L4～5 1例，T12～L1 1例。均有2家以上医院的诊治经过。

　　临床表现及体征：症状较重的5例患者，急性起病2例，慢性起病3例，主要症状为弛张热、腰背痛、乏力和大汗，后期出现下肢疼痛及麻木症状。2例首先表现为腰痛，1～2周后出现发热，同时腰痛加重;3例腰背痛和发热症状同时出现，腰痛在活动时加重，休息时略减轻。典型的发热为弛张热，均在下午5、6点至凌晨1点左右，体温均在38.5℃以上，有的高达41℃，应用解热镇痛药可缓解，也可自行缓解，并伴有大汗，汗液有黏稠感。查体：腰椎活动受限，病变节段脊柱有明显的叩压痛，但无放射痛，下肢有明确的神经受损定位体征。症状较轻的2例患者，主要以发热和轻微腰背痛就诊，发热间歇时间相对较长，有的长达2周。

　　影像学表现：症状较重的5例患者均行X线片、CT、MRI检查。X线片显示为椎间隙狭窄，椎体边缘及靠近终板处骨质破坏，呈不规则虫蚀状，同时伴有椎体边缘骨质硬化增生。增生的骨赘向椎体边缘突出，椎旁和前纵韧带钙化，部分有骨桥形成。但CT显示为椎体破坏灶小而多发，多局限于椎体边缘，病灶周围明显增生硬化，新生骨组织中混杂新破坏灶，椎间盘破坏呈等密度影，关节面增生硬化，相邻骨密度增高，有椎旁脓肿形成，但量很少。MRI示椎体呈不均匀信号，脊柱旁可见薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，T1WI呈低信号，T2WI为高信号，当骨破坏明显时，T2WI高信号，压脂像椎体、间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号，相应平面脊髓受压。

　　实验室检查：入院后血常规检查白细胞轻度增高，血沉43～76mm/小时，平均49mm/小时，C反应蛋白83～29mg/dl，平均22mg/dl。入院后1周(平均发病后54天)均行布氏杆菌血清凝集试验检测，布氏杆菌虎红平板试验均为阳性，其中5例布氏杆菌血清凝集试验>1:200，2例布氏杆菌血清凝集试验>1:400(1例高达1:800)。2例患者布氏杆菌血培养阳性。穿刺及术后病理回报提示：除外结核及肿瘤等疾患，确诊为布鲁氏菌性脊柱炎。

　　治疗：确诊后7例患者均采用抗生素联合治疗，治疗方法为：利福平胶囊600mg/日，盐酸多烯环素200mg/日，晨起顿服4周，同时用腰背支具制动。患者血沉及C反应蛋白仍高于正常。服药4周后，行一期前后路联合手术：前路病灶清除、取髂骨植骨融合、后路单节段椎弓根钉内固定术。

　　结 果

　　7例患者通过药物治疗2周后，发热、大汗症状均明显缓解，4例腰背疼痛症状减轻，3例患者腰背疼痛症状明显减轻。

　　术后患者症状消失，内固定良好，神经损伤症状恢复。随访2～15个月，平均术后2～3个月血沉及C反应蛋白恢复正常。术后2个月，2例患者布氏杆菌血清凝集试验阳性，但滴度降为1:100，5例患者布氏杆菌血清凝集试验阴性，达到临床治愈标准。

　　讨 论

　　布鲁氏菌病(brucellosis)又称地中海弛张热、马耳他热、波浪热或波状热，是由布鲁氏菌引起的人畜共患性传染病，其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。

　　1814年Burnet首先描述“地中海弛张热”，并与疟疾作了鉴别。1860年Marston对本病作了系统描述，且把伤寒与地中海弛张热区别开。1886年英国军医Bruce在马耳他岛从死于“马耳他热”的士兵脾脏中分离出“布鲁氏菌”，首次明确了该病的病原体。1897年Hughes根据本病的热型特征，建议称“波浪热”。后来，为纪念Bruce，学者们建议将该病取名为“布鲁氏菌病”。1897年Wright与其同事发现病人血清与布鲁氏菌的培养物可发生凝集反应，称为Wright凝集反应，从而建立了迄今仍用的血清学诊断方法。我国古代医籍中对本病虽有描述，但直到1905年才由Boone于重庆对本病作正式报道。

　　国际上将布鲁氏菌分为羊、牛、猪、犬、森林鼠及绵羊6个物种，19个生物型。我国感染的菌种主要为羊种，其次为牛种，猪种仅为少数地区。由于该病可引起腰背痛，故在牧区对腰背痛病人应考虑到本病。国内主要传染源为羊，其次为牛和猪。国内受传染者为牧民，他们为羊、牛接生时，被其阴道分泌物传染。其他为接触病畜的皮毛、粪便、奶、肉、尿液而被传染。男多于女，好发于40～50岁，患病后有一定免疫力，但再感染者也不少见。

　　布鲁氏菌性脊柱炎的流行病学特点：布鲁氏菌病(Brucellosis)是由布氏杆菌引起人畜共患的传染性变态反应性疾病。布鲁氏菌性脊柱炎是布鲁氏菌病的骨关节系统表现之一，是一种非常少见的脊柱炎。对该病的诊断和治疗目前缺乏统一的认识。

　　布鲁氏菌病是一种人畜共患的传染病，是布氏杆菌感染引起的系统性感染性及变态反应性疾病。布鲁氏菌性脊柱炎是布鲁氏菌性骨关节炎的一种，其在布氏菌病中的发生率为2%～53%[1]，由Kulowski和Vinke在1932年首次描述[2]。在我国，近年来因养殖业的发展和城市宠物饲养的增加，本病有扩大流行的趋势[3]。因此应引起临床医生的高度重视。

　　布鲁氏菌性脊柱炎的临床表现和体征：布鲁氏菌性脊柱炎典型的表现可总结为三联征，即腰背痛、午后高热、大汗、椎间隙及椎体感染征象。发热是布鲁氏菌性脊柱炎最常见的表现，通常发生在午后至午夜前，为385℃以上的高热，持续1～3小时后可自行缓解，或用解热镇痛药后缓解，热退后伴随全身大汗，汗液有黏稠感。腰部疼痛症状通常较为剧烈，甚至难以忍受，类似于椎间隙感所致的腰背疼痛。本组患者均有明显的腰背疼痛、高热、热退大汗。布鲁氏杆菌性脊柱炎的临床体征缺乏特异性，通常只有病变局部的叩压痛，并有明显的脊柱活动受限，有较轻微神经受累的症状和体征。本组中5例手术患者的神经受损表现均较轻微。在影像学表现上，主要靠MRI检查，显示椎间盘和邻近椎体炎症改变。X线平片和CT显示椎间隙狭窄和终板上下骨密度不均一变化，严重时出现椎体破坏，一般不出现椎体死骨改变。椎旁软组织脓肿少见，即使出现范围也很小。本组患者均未见到明显的死骨，5例手术患者中有3例存在少量椎旁脓肿，其余患者无椎旁脓肿。

　　布鲁氏菌性脊柱炎的诊断和鉴别诊断：布鲁氏菌性脊柱炎尚没有统一的诊断标准。主要靠流行病史、临床症状、体征、影像学表现、实验室检查以及局部的组织活检病理确诊。诊断的金标准应该是血培养阳性，同时局部病理结果阳性。目前通用的诊断标准是有较典型的临床症状，布氏菌血清凝集试验>1:160，且血液布氏杆菌培养阳性及上述典型的症状，影像学及实验室检查支持，以及后续有效治疗的支持，诊断明确。布鲁氏菌性脊柱炎主要应与普通椎间盘炎、椎体骨髓炎、脊柱结核和肿瘤相鉴别。最主要的是与脊柱结核鉴别。脊柱结核通常不伴高热，且无明显的大汗，腰背疼痛较轻，影像学上通常可见≥2个椎体受累，以椎体骨质破坏为主，且以胸腰段脊柱为多见，常引起椎体塌陷，椎间隙狭窄，常见椎旁软组织较大脓肿。而布鲁氏菌性脊柱炎最常见于L3～4，其次为胸腰段，以椎间盘炎症改变为主，无椎体破坏或破坏轻微，通常位于椎间盘前方，影像学上少见椎旁脓肿。当然最终的鉴别诊断要依靠实验室检查和病理检查。由于布氏杆菌培养周期长，难以作为快速常规检测方法，如患者有腰背痛病史，午后高热、大汗，血常规检查正常，血沉和C反应蛋白明显增高，影像学显示椎间盘和邻近椎体炎症，同时实验室检查尤其是血清学检查阳性，可以基本确诊[4]。但最好能作局部穿刺活检明确局部病变性质。本组患者均行术前穿刺活检，病理报告为非结核性炎症病变，术后病理证实布鲁氏菌性脊柱炎。

　　布鲁氏菌性脊柱炎的治疗：布鲁氏菌性脊柱炎尚缺乏统一的治疗方案，早期患者通常用抗生素治疗即已足够，尤其是对于急性期、没有神经受损症状和椎旁软组织脓肿的病例，保守治疗预后较好。最常采用的是多烯环素和利福平联合治疗，有的加用链霉素或四环素[5]。由于布氏杆菌是一种位于细胞内的细菌，有效的杀灭方法尚待研究，复发率较高。布鲁氏菌性脊柱炎的手术治疗报道较少。Katonis等[6]报道10例布鲁氏菌性脊柱炎患者采用经皮穿刺经椎弓根受累椎间盘切除，并放置引流管灌洗，前或后路病灶切除植骨内固定术，术后即刻腰背疼痛缓解，结合抗生素治疗，均取得了好的效果。

　　其手术适应证是：①经药物治疗1个疗程症状不见好转，具有下列指征应手术治疗：a.椎旁脓肿或腰大肌脓肿;b.椎间盘破坏;c.脊柱不稳定;d.脊髓或神经根受压;e.伴有其他细菌混合感染者。②手术方式依脊柱结核病灶清除术方法，实施布氏杆菌性脊椎炎病灶清除术，手术途径则视病灶部位而定。③手术内容包括：清除炎性肉芽组织、脓肿、坏死间盘及破坏的骨病灶，解除脊髓或神经根受压原因，稳定脊柱结构。④术后的药物治疗仍不容忽视。

　　本组5例患者，我科均行一期前后路联合手术，后路单节段椎弓根钉内固定术，前路病灶清除、取髂骨植骨融合术。经手术治疗及正规药物治疗4个月后痊愈，随访2个月～1年，疗效满意，无复发病例。布鲁氏菌性脊柱炎由于临床病例诊断尚少，该疾病容易误诊为结核或椎间隙感染。我科也是近2年对该疾病有了更深入的了解。目前发现的病例数少，治疗经验尚不足，希望通过今后的不断探索，为布鲁氏菌性脊柱炎的治疗提供更加科学、有效的治疗方案。

　　【参考文献】

　　1 Merih IS,Ferruh Gezen.Brucellar lumbar epidural abscess:case report and review.Neurosurg,2006,16(2):100-103.

　　2 Solera J,Lozano E,Alfaro EM,et al.Brucellar spondylitis:review of 35 cases and literature survey.Clin Infect Dis,1999,29(4):1440-1449.

　　3 卫生部布氏菌病专家咨询组.卫生部布氏菌病专家咨询组委员会议纪要,2005.

　　4 Pina MA,Modrego PJ,Uro JJ.Brucellar spinal epidural abscess of cervi-cal location:report of four cases.EurNeuro,2001,45(4):249-253.

　　5 Saltoglu N,TasovaY,InalAS,et al.Efficaey of rifampicin plus doxy-cycline versus rifampicin plus quinolone in the treatmentofbrucellosis.SaudiMed J,2002,23(8):921-924.

　　6 Katonis P,Tzermiadianos M,Gikas A,et al.Surgical treatment of spinal brucellosis.Clin Orthop Relat Res,2006,444:66-72.