CT引导下经皮椎体后凸成形术在临床应用中的初步探讨

　　作者：张怀成,朱亮旭,李程,陈国斌,黄河,孟炼　　作者单位：1.四川省内江市中医院脊柱外科，四川 内江 641000;2.四川省内江市中医院CT室，四川 内江 641000;3.四川省内江市第三医院骨科，四川 内江 641000

　　【摘要】 目的 探讨在CT引导下行经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床价值。方法 从2007年11月至2009年4月对骨质疏松性椎体压缩骨折选择在螺旋CT监视下行PKP手术治疗29 例33个椎体，术中采用上海凯利泰生产的KMC椎体成形工具包。术后观察患者视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)变化以及椎体高度恢复和后凸畸形矫正情况，并采用配对t检验对上述指标进行比较，随访2～16个月(平均11个月)。结果 29 例患者手术顺利，平均每个椎体手术时间为42 min，骨水泥外溢椎体前缘少许2 例共2个椎体，无骨水泥外溢至椎管内并发症的发生。患者VAS由手术前平均(7.63±0.60)分降至术后(2.57±0.28)分，(P<0.01);ODI由术前平均(62.2±2.18)分降至术后(27.83±1.32)分，(P<0.01);患者伤口均一期愈合，术后腰背部疼痛症状大部分解除，次日可下床行走，功能改善显著。术后复查X线片，椎体高度均有不同程度恢复，CT片见成形术后的椎体被骨水泥填充、固化满意。结论 在CT引导下完成PKP技术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，操作中能够控制穿刺针的位置准确到位和骨水泥流入的方向及骨水泥的用量，临床证明该方法安全可靠，效果满意。

　　【关键词】 骨质疏松;椎体压缩骨折;CT;椎体成形术

　　The Clinical Use of Percutaneous Kyphoplasty under CT Machine

　　ZHANG Huaicheng1，ZHU Liangxu2，LI Cheng3，et al

　　(1.Department of Spinal Surgery，Hospital of Traditional Chinese Medicine，Neijiang 641000，China;2.Department of CT，Hospital of Traditional Chinese Medicine in Neijiang，Neijiang 641003，China;3.Department of Orthopaedics，the Third Hospital of Neijiang city，Neijiang 641000，China)

　　Abstract：Objective To explore the clinical use of percutaneous kyphoplasty(PKP)under CT machine.Methods A total of 33 vertebral bodies was performed with PKP in 29 cases of people′s vertebral compression fracture under the guide spiral CT.The data of the vertebral heights，Cobb angle and VAS were analyzed foreandaft operation.Results There could be seen immediate relief of pain and outofbed activities at second day after operation.Pain scores，vertebral heights and Cobb angle were improved significantly after the surgery.Conclusion PKP under CT machine for healing people′s vertebral compression fracture have great clinical effect.

　　Keyword：osteoporosis;vertebral compression fracture;CT;percutaneous kyphoplasty

　　椎体压缩性骨折是骨质疏松症最常见的并发症之一，是导致老年人生活质量降低和死亡的重要原因，一旦外伤致椎体压缩性骨折时药物治疗效果甚微，较长的卧床休息会导致较多的并发症，给患者的身心带来极大的伤害。为此，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)、经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)手术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折是治疗史上的一个新进展，手术中如何预防或减少穿刺损伤、发生骨水泥外溢椎管腔也成了一个新的问题。自2008年8月至2009年9月作者选择在CT下开展PKP微创术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折29 例，均取得了满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组29 例33个椎体，其中男8 例8个椎体，女21 例25个椎体;年龄最小48 岁(肾病综合征)，最大93 岁，平均年龄73.6 岁。病程3～42 d，所有患者均有腰背疼痛或行动困难。骨折部位：T9 1 例，T10、L2 2 例，T11 5 例，T12 9 例，L1 6 例，L2 3 例，T12、L3 2 例，L41 例，椎体压缩骨折均为骨质疏松所致;CT检查，无骨性椎管狭窄和脊髓、神经根受损的症状和体征。本组病例同时合并高血压9 例，糖尿病7 例，冠心病11 例，肺功能较差者3 例，肾病综合征1 例。

　　1.2 CT、穿刺器械与材料

　　螺旋CT(通用电气有限公司生产);工作软件：Raworks 6.0。PKP手术采用上海凯利泰生产的KMC椎体成形工具包。成形填充材料为天津骨水泥厂第二代骨水泥。

　　1.3 手术穿刺方法

　　患者均在CT下定位及术中导航监视下完成。患者俯卧于CT床上，腹部悬空，常规消毒铺巾，局部麻醉，经椎弓根入路[1]，加大针尾外展角度，经椎弓根进入椎体。将针逐一穿刺到椎体后1/3，置入好工作导管后用精细骨钻沿管道钻入椎体内近椎体前壁约5 mm即可，同时术中多次行断层扫描了解穿刺针的位置是否准确到位。置入球囊按操作规程完成后，用明胶海绵剪成小条状从工作管道内填入到扩张的椎体内，每侧用一包即可达到网住骨水泥外溢的目的。若穿刺针尖达到或超过椎体中线，只作一侧穿刺，可以减少手术损伤及骨水泥外漏发生的概率。而未达到椎体中心线者，需作两侧穿刺。行一侧穿刺推注骨水泥4～5 mL;两侧穿刺每侧2～3 mL。在注射骨水泥中行断层扫描了解骨水泥分布情况。本组中单侧椎弓根穿刺完成手术16 例，双侧13 例。

　　术后对症治疗、密切观察病情变化，12～24 h带腰围下床活动，骨折处可采用理疗，中药熏洗治疗，定期门诊随访。

　　1.4 疗效评价指标

　　所有患者手术前后以及随访时通过X线测量对比骨折椎体高度及后凸角度，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)变化以及椎体高度恢复和后凸畸形矫正情况，采用配对t检验对上述指标进行比较，P<0.01有显著性差异。

　　2 结果

　　本组患者均能安全耐受手术，手术时间平均每节段30～50 min，骨水泥灌注量平均每个椎体4～5 mL。手术中、后无死亡患者发生;穿刺针孔未发生感染病例。骨水泥外溢椎体前沿少许2 例，无临床症状。术后腰背部疼痛症状大部分解除，手术12 h后带腰围下床行走。所有患者获随访2～16个月，平均11个月，椎体压缩性骨折处无疼痛，X线片复查，手术前、后及随访时各指标测量结果见表1。从结果中比较有显著性差异(P<0.01)。表1 29 例患者手术前后各指标结果比较(略)

　　3 讨论

　　随着人们生活水平的不断提高，长寿人群逐渐增多，而骨质疏松并发椎体压缩骨折也在不断增加。有资料表明[2～3]，男性和女性一生中发生椎体压缩性骨折的危险度分别为5%和16%，未来几十年全世界骨质疏松性骨折病例将增加4倍以上，并发椎体压缩骨折的患者也就成倍增加。70 岁以上老人有25%～50%在一生中可能发生椎体压缩性骨折。因此，骨质疏松并发椎体压缩骨折后严重困扰着老年患者的生活质量，同时对整个家庭的生活带来影响。在C型臂下行PKP、PVP技术治疗取得了较满意的疗效，但手术穿刺损伤脊髓、神经和骨水泥外溢并发症的发生，特别是骨水泥溢入椎管内硬膜外所致的严重并发症也值得高度重视。本文重点探讨在CT引导下行PKP技术的可行性和安全性。

　　目前PKP手术采用的影像学导向设备有C型臂X线机、CT。本组患者在CT引导下行PKP手术全部成功，我们认为在CT引导下行PKP手术是当前理想的方法，可以帮助术中精确测量进针角度、进针深度，术中监测骨水泥注入方向，断层扫描可以为术中提供多方位的观察，消除手术的盲目性，使压缩骨折治疗获得更好的疗效和客观精确的评价。

　　术中CT机的操作程序：扫描脊柱正、侧位定位像，对手术椎体行断层3 mm薄层扫描，以椎弓根为中心定位，记下相应窗位，CT扫描架倾斜角度及扫描床角度至术终保持不变。在CT监视屏上设计穿刺点、进针角度、进针深度。在穿刺过程中多次断层扫描，及时了解穿刺针的位置及深度。

　　采用PKP治疗骨质疏松并发椎体压缩骨折患者，在操作技术过程中为了预防或减少骨水泥外溢至椎管压迫损伤和高温灼伤脊髓、神经根，作者在近年的工作中将选择在CT下完成PKP微创手术。与在C型臂定位下完成PKP微创手术比较后我们认为，在C型臂X线机下行PKP和PVP手术，虽然能在动态中完成穿刺过程和针进入的方向、位置，但是不能确切了解穿刺针的准确位置，即使穿刺针刺破了椎弓根内侧壁经侧隐窝再进入椎体内，手术中也无法判断，而在CT下可以清楚看到。因此，在C型臂X线机下手术存在一定的医疗隐患，作者对此也有深切体会。1 例83 岁女性患者L2压缩骨折，骨水泥外漏入椎管致左下肢不全瘫痪，膝关节以下肌力1～2级，手术取出后，经6个月以上的康复治疗肌力部分恢复，教训惨重。作者认为，在CT机下定位、穿刺准确到位，操作简单，在断层的监控下完成，安全可靠。能减少并发症的发生，本组的资料也证实了这一点。在CT定位后，按照常规步骤穿刺过程中多次断层扫描，随时可以了解穿刺针尖进入的位置是否准确，深度是否恰当，根据具体的穿刺情况随时调整直到满意。在穿刺过程中，即使穿刺针刺破了椎弓根基底部内侧壁经侧隐窝进入椎体内，患者没有任何神经症状，穿刺针的工作管道在椎体的后1/3，待骨水泥注射完成固化后，也不会发生骨水泥外溢椎管内。因此，在CT引导下操作不担心在穿刺上出错误，并可以随时掌握骨水泥流入的方向。手术中尽可能采用单侧椎弓根穿刺，可以减少脊髓、神经根的损伤及骨水泥外漏椎管的发生概率[4]。若穿刺针尖未达到椎体中心，则需在另一侧穿刺注射骨水泥。椎体压缩性骨折主要发生在椎体的中、前1/3，将骨水泥置于该承重轴处，可起到椎体的支撑作用。

　　预防或减少发生骨水泥外溢，在取出PKP手术扩张球囊后，用明胶海绵填塞到球囊扩张处的椎体内，每一侧用一包即可，可以阻止骨水泥渗漏到骨折缝隙外。在本组资料中2 例发生骨水泥外溢椎体前少许，未发生椎管内外溢病例，并且骨水泥在骨折椎体中的渗透分布满意达到了预期的效果。

　　在CT引导下行PKP手术最大的不足之处是注射骨水泥时不能动态观察骨水泥的分布情况。但通过以上的具体措施可以预防和控制骨水泥外溢并发症发生。

　　根据文献资料[5～7]和本组资料分析表明，选择在CT引导下行PKP技术治疗骨质疏松性骨折是一种简单、准确、安全的治疗方法，达到预期的治疗目的，同时可以避免用C型臂机X射线对医务工作者的伤害。作者认为，该方法在临床中有一定实用价值。

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