脊柱结核病灶清除植骨内固定术54例疗效观察

　　作者：廖腾,谭俊铭,王朝阳,邢顺民,苏加向　　作者单位：解放军九八医院 湖州 313000

　　【摘要】 [目的]探讨病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核的疗效。[方法]回顾性分析采用病灶清除植骨内固定术治疗的54例脊柱结核患者的临床资料。[结果]本组患者切口均一期愈合，无局部窦道形成;平均随访20个月，结核病灶无复发，植骨完全融合，脊柱后凸畸形平均矫正13°，神经功能得到恢复。[结论]病灶清除植骨内固定术能彻底清除病灶、重建脊柱稳定性、促进脊柱植骨融合、缩短卧床时间，有利于患者的康复

　　【关键词】 脊柱结核;病灶清除;植骨;内固定术

　　Cure Effect Observation to 54 Cases of Tuberculosis Debridement Bonetransplantation Internal Fixation Liao Teng, Tan Junming, Wang Chaoyang, et al 9.8 Hospital of Revolutionary Army of Huzhou(313000 )

　　Abstract：[Objective]To explore the cure effect of debridement and bonetransplantation internal fixation on spinal tuberculosis.[Method]Trace back and analyse the clinical data of 54 cases treated with the method above.[Result]All the patients were cured in stage 1, without focal sinus path formation; after followed up for 20m, there’s no recurrence, the bone transplantation completely melted, the spinal kyphosis was averagely corrected 13°，the nerve was recovered on function.[Conclusion]The said method can thoroughly clear focal, reestablish spinal stability, promote spinal bone transplantation crasis, shorten inbed time, helpful to patients recovery.

　　Key words： spinal tuberculosis; focal clearance; bone transplantation; internal fixation

　　脊柱结核是常见的肺外结核，好发于胸椎，可破坏椎体而导致疼痛、脊柱失稳、畸形和脊髓受压等一系列并发症，部分可导致瘫痪，甚至威胁生命[1]。本病治疗以彻底清除病灶、矫正畸形、解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性为治疗原则。2005年3月～2009年2月我院采用侧前方入路病灶清除植骨内固定术治疗54例脊柱结核，疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组病例经术后病理学检查和细菌培养确诊，共54例患者，男29例，女25例;年龄14～67岁，平均(37.38±9.86)岁。病程2～15月，平均(6.32±2.65)月。病变位于胸椎l7例，胸腰段22例，腰椎15例，单节段19例，多节段35例，平均受累椎体2个，伴椎旁脓肿形成21例。术前脊髓神经功能按Frankel标准分级，B级4例，C级5例，D级27例，E级18例。临床表现为乏力、盗汗、食欲减退、午后低热等结核中毒症状、胸腰背部疼痛及脊柱后凸畸形。术前X线、CT及MRI检查示严重的椎体破坏或后突畸形、伴有较大的椎旁脓肿或脊髓压迫。

　　1.2 治疗方法 采取气管插管全麻或硬膜外麻醉，患者取侧卧，均自病变或椎体破坏严重一侧进入，胸椎病变取胸腔入路，胸腰椎交界处病变取胸腹联合腹膜外入路，腰椎病变取倒八字切口腹膜外入路。分离粘连显露病灶后，彻底清除脓液、干酪样坏死物、炎性肉芽、死骨、椎间盘及硬化骨，直至正常椎体骨质，肉眼可见有大量新鲜渗血为度。如伴有脊髓压迫，则需打开椎管暴露硬脊膜，清除椎管内肉芽等组织，达到脊髓减压、恢复椎管通畅的目的。用双氧水和生理盐水反复冲洗病灶，准备好植骨床纠正后突畸形，取自体髂骨或肋骨植入，或用同种异体腓骨植入，或将自体骨剪成小条填塞入合适长度的钛网支架内，再嵌入椎体缺损处。植骨后，分别于上、下正常椎体进行内固定。局部放置链霉素粉剂2.0g夹心明胶海绵，放置引流管自切口处引出体外，经胸腔手术者常规放置胸腔闭式引流，胸腔关闭前注意让肺部膨胀。

　　2 结果

　　本组患者切口均一期愈合，无局部窦道形成。术后1～2周症状基本缓解并下床活动，4～8周日常生活基本自理。所有病例均获随访，随访时间9月～3年，平均(20.32±5.69)个月。随访期间症状消失、无结核病灶复发，平均40d血沉均降至正常。患者植骨均完全融合，融合时间4～6个月，平均(4.51±0.48)个月。影像学表现：内固定在位无松动、断裂，椎体高度无丢失，脊柱生理弧度正常;脊柱后凸畸形不同程度改善，平均矫正13°，末次随访后凸角度平均丢失2.4°。54例随访者中术前合并截瘫的患者32例，术后神经功能得到恢复。

　　3 讨论

　　术前根据X线、CT及MRI明确椎体破坏部位、

　　程度，脊柱后突畸形程度，寒性脓肿的部位、大小和脊髓受压情况，借以确定手术入路并判断术后脊髓恢复情况。术前常规进行三联或四联[H、R、S和(或)E]抗结核治疗2～3周，结核中毒症状改善，血沉降至50mm/h以下，同时纠正贫血、低蛋白血症及保肝治疗。若截瘫进展迅速或脓肿即将破溃应尽早手术。术后2～3d拔除创面引流管，胸腔引流管每日引流量小于50ml时可拔除。无截瘫者术后两周左右在有效地支具保护下可逐渐活动。术后继续3～4联抗痨治疗，疗程9～12个月。另给予保肝及营养支持治疗，并定期复查血常规、血沉、肝肾功能、X线片。

　　脊柱结核侧前入路病灶清除、植骨内固定术，虽能有效地清除脓液、死骨、结核性肉芽组织、坏死组织，提高组织修复能力，解除脊髓和神经根受压，矫正后凸畸形或阻止后凸畸形进一步发展，重建脊柱的稳定性，但仍不能替代抗结核药物的化疗作用[2]。尽管目前内固定技术在脊柱结核外科治疗中已得到广泛应用，但是合理、规律、系统、长期抗结核化疗仍是脊柱结核手术成功的前提和保证手术后疗效的重要条件。脊柱稳定性的维护与重建是决定脊柱结核远期疗效的关键[3]，也是防止脊柱结核复发的重要因素。临床表明脊柱结核术后因为脊柱稳定性的严重破坏，影响病椎之间的骨性融合，导致植骨块易吸收、下沉和滑脱，后凸畸形和假关节发生率高。同时，由于早期不能有效稳定病椎，患者被迫忍受长期卧床或严格制动之苦。脊柱结核的现代外科治疗应该包括术前术后的合理化疗、术中彻底病灶清除、减压矫形、植骨融合和坚强内固定。

　　【参考文献】

　　[1] Lu C,Liu WD,Ma ZM.Primary anterior internal fixation for the surgicalmanagement of thoracolumbar spinal tuberculo sis[J].Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao,2003,28(2)：162164.

　　[2] 卢旭华，陈德玉，赵定麟.脊柱结核的外科治疗现状及进展[J].颈腰痛杂志，2004，25(5)：363366.

　　[3] 张明建，李文军.病灶清除同期CD棒内固定治疗多节段脊柱结核[J].中国修复重建外科杂志，2004，18(3)：171173.