辅助方法在侵袭性骨肿瘤手术安全切缘形成中的意义

　　作者：施建党,牛宁奎,马文鑫,王自立　　作者单位：宁夏医科大学总医院骨科

　　【摘要】 目的　评价高速磨钻及石炭酸在侵袭性良性骨肿瘤手术安全切缘形成中的作用。方法　 38例侵袭性良性骨肿瘤患者随机分为A、B两组，两组均首先行肿瘤刮除术，瘤腔分不同方向取第一次活检。A组20例在直视下高速磨钻磨除瘤腔壁表面骨嵴深及2～4mm，取第二次活检;B组18例瘤腔石炭酸烧灼，分不同方向取第二次活检。两组骨缺损填充材料包括自体骨、同种异体骨或骨水泥等。术后观察植骨融合、关节功能、并发症及局部复发、转移等。所有标本病理学观察手术切缘瘤组织的残存。统计学处理分析两种方法的优劣。结果　 辅助处理前两组70%的骨栓中存在肿瘤组织。经石炭酸处理后，20%病例的切缘中仍可见肿瘤组织，经磨钻处理后切缘中未发现肿瘤组织。术后随访12～38个月 (平均26个月)，A组无复发和远处转移，B组有4例局部复发，无远处转移。术后关节功能均无受限。A组无切口感染，B组切口早期炎性反应2例。A组病理骨折1例，B组病理骨折2例。最后随访时两组植骨病例均获融合。结论　高速磨钻可扩大手术切除范围，达到边缘切除的效果，提高手术疗效。

　　【关键词】 良性侵袭性骨肿瘤;手术;磨钻;石炭酸

　　侵袭性良性骨肿瘤的治疗以手术为主，如何减少手术的复发率是临床医生最为关注的问题。这类骨肿瘤包括成软骨细胞瘤、成骨细胞瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等，手术常采用囊内刮除及植骨或骨水泥填充。目前对刮除后病灶的辅助治疗，是否具有减少术后复发的作用尚存在争议[1-2]。作者对比观察了侵袭性良性骨肿瘤刮除后高速磨钻及石炭酸对病灶辅助处理后切缘的病理及临床疗效，探讨辅助方法在侵袭性骨肿瘤刮除术后安全切缘形成中的作用，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　2006年1月-2009年1月治疗良性侵袭性骨肿瘤病例38例，男21例，女17例，平均年龄28岁(14～48岁)。其中骨巨细胞瘤12例，动脉瘤样骨囊肿9例，软骨黏液纤维瘤7例，成骨细胞瘤6例，成软骨细胞瘤4例;肿瘤位于股骨远端20例，胫骨近端14例，胫骨远端2例，桡骨远端2例。术前诊断均经病理检查确定，Enneking分期为3期，无病理性骨折。随机分为A、B两组。

　　1.2　处理方法

　　1.2.1　肿瘤刮除取第一次活检

　　充分显露病变部位骨皮质后，沿开窗部位用骨钻钻孔，骨刀沿所钻骨孔切开骨皮质开窗，窗界足够大，可直视整个瘤腔，不同大小的刮匙仔细彻底刮除肉眼所见肿瘤组织，大量生理盐水反复加压冲洗瘤腔。应用Gillini公司8G环锯式骨活检针从4～6个方向(近、远、前、后、内、外侧)取活检。所取骨栓的深度约2～4mm，将骨栓送做病理检查。

　　1.2.2　辅助方法处理后取第二次活检

　　A组患者应用高速磨钻沿各个方向仔细磨除瘤腔内壁表面骨质，扩大瘤腔，额外磨除瘤腔骨质深约2～4mm至肉眼所见为正常骨质。术中注意保护周围软组织，尽量避免肿瘤细胞污染周围正常组织。大量生理盐水反复加压冲洗瘤腔后，分4～6个方向(近、远、前、后、内、外侧)取活检。取材深度2～4mm，将骨栓做病理检查。B组患者刮除后先将瘤腔周围软组织以纱布保护，纱布球浸润石炭酸后，置于瘤腔内浸泡3～5min。大量生理盐水反复冲洗瘤腔后，分4～6个方向(近、远、前、后、内、外侧)取活检。取材深度2～4mm，将骨栓做病理检查。

　　1.2.3　缺损填充

　　肿瘤刮除后骨缺损采用填充物填充。18例行异体骨移植，12例应用自体骨移植，8例应用骨水泥充填。

　　1.2.4　术后处理

　　下肢病变较大，刮除范围广泛者，术后石膏托外固定3～6周。3周后去石膏托功能锻炼，6周后部分负重。病变较小者1周后即可拄拐行走，部分负重。术后8～12周可逐渐恢复正常负重。上肢手术患者术后3d即可进行功能练习。

　　1.3　病理及临床疗效观察

　　每个患者病理组织按各个方向进行编号后，所取病理标本进行病理组织学检查，观察所取的骨栓内有无肿瘤组织残存。每一病例均观察病灶辅助处理前后两组(共12份)标本，其中每组中若有一份发现肿瘤细胞则本组为阳性，每个患者共有处理前后2个结果。术后半年内每月复查X线片1次。半年后每3个月复查1次。1年后每6个月复查1次。临床疗效观察包括：①病灶感染;②局部复发及远处转移;③关节功能;④病理骨折。

　　1.4　统计学方法

　　采用Students t检验判断两组辅助处理方法的优劣。

　　2　结果

　　2.1　病理结果分析

　　辅助处理前两组70%(27/38)患者病理组织中存在肿瘤细胞，B组经石炭酸处理后，20%(4/18)病例的骨栓内病检仍能发现肿瘤细胞。A组经磨钻处理后，无1例在切缘骨栓内发现肿瘤细胞，见表1。

　　2.2　临床随访分析

　　术后随访12～38个月 (平均26个月)，A组患者无复发和远处转移，B组有4例股骨远段骨巨细胞瘤术后24个月复发。再次行瘤段切除人工关节置换手术。无远处转移。两组最后一次随访时关节功能均无受限。A组无切口感染，B组切口早期炎性反应2例，经换药后治愈。A组病理骨折1例，B组病理骨折2例。3例均为胫骨近段骨折，未移位。石膏固定2个月后治愈。自体骨和异体骨移植者30例，2年随访时均获得骨性融合。骨水泥填充8例，未发现骨水泥断裂并发症。两组在处理后的病理阳性数、复发转移情况、切口感染、病理性骨折方面比较，磨钻处理组(A组)疗效优于石炭酸组(B组)，差异有统计学意义(P<0.05)。表1　两组患者病理检查及临床随访结果

　　3　讨论

　　侵袭性良性骨肿瘤治疗以手术为主，术后局部复发是临床面临的主要问题，如何减少术后复发为临床医生所关注。整块切除减少了局部复发率，但对术后功能影响较大。因此除非合并病理性骨折、肿瘤进行性发展或关节面受累较大者要采用广泛切除，一般应首选病灶内手术，即刮除治疗[1]。为尽量少的切除正常组织，又彻底切除肿瘤以形成安全的手术切缘，临床常应用辅助方法来减少病灶刮除后肿瘤组织残留，降低局部复发率[2]。石炭酸、液氮、骨水泥磨钻等常作为辅助治疗方法，但疗效存在争议[3-4]。

　　本研究对两组患者刮除术后及辅助治疗后进行了病理学观察及临床疗效的随访，高速磨钻及石炭酸对侵袭性骨肿瘤安全切缘的形成都起到了积极的作用。刮除后瘤腔壁组织标本中的肿瘤组织残存病例为70%～75%。刮除后的瘤腔壁经过石炭酸处理后，肿瘤组织的残存病例为22%，有明显下降。经过平均26个月的临床随诊，复发率为4例。石炭酸可以引起蛋白质凝集，DNA结构破坏，导致细胞坏死。产生1～1.5mm的骨性坏死[5]，从而相当于扩大了手术切除的范围。Capanna等[6]报道采用刮除联合石炭酸烧灼治疗33例骨巨细胞瘤，随访2年，复发率为3%。但石炭酸烧灼深度不易掌握，过浅不能彻底地杀灭肿瘤细胞，过深则容易透过骨皮质，引起大片骨坏死，容易导致病理性骨折。本组石炭酸组出现病理性骨折2例。

　　经过高速磨钻处理肿瘤刮除的瘤腔壁后，切缘骨组织病理检查中，未发现肿瘤残存。平均26个月的临床随诊中，未发现肿瘤的复发。侵袭性骨肿瘤刮除后，瘤壁残留肉眼和显微镜下可见凸凹不平的骨嵴，刮匙不能彻底刮除骨嵴间的肿瘤细胞，残留肿瘤细胞成为肿瘤复发的主要原因。高速磨钻对骨组织具有较强的切割作用，能够磨平凸出的骨嵴，直视下将瘤腔加深2～4mm，直至肉眼看到正常的骨组织，而且深度容易掌握。文献报道采用高速磨钻辅助刮除治疗骨巨细胞瘤可取得良好效果，术后复发率自20%以上降低至5%以下[7-8]。Blackley等[9]报道应用高速磨钻辅助刮除治疗59例骨巨细胞瘤病例，随访80个月，复发率为12%。动脉瘤样骨囊肿手术后复发率达20%以上，而采用高速磨钻彻底刮除治疗动脉瘤样骨囊肿，大大降低了局部复发率[10-11]。

　　虽然仍为病灶内手术，辅助治疗扩大手术切除的范围，减少了肿瘤组织的残留，降低了术后的复发率。磨钻比石炭酸处理效果更好，能够达到边缘切除的效果，保证手术的彻底性，明显提高了临床疗效。

　　【参考文献】

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