完全离断伤断指再植48例临床体会
发表时间：2012-06-06 浏览次数：469次
作者：王凯,葛建华,薛兆龙,邓勇 作者单位：四川，泸州医学院附属医院骨与关节外科
【关键词】 断指再植;完全离断伤;血管危象
断指再植术是我院开展较早的一项手术，其适应证凡指体较完整、温缺血时间在10h以内[1]，再植术后可获得一定功能者。随着显微技术的发展，断指再植技术也不断提高。本文总结我科201001~201101年48例断指再植的临床体会。
1资料与方法
11一般资料本组48例，50指，男32例，女16例，年龄19～56岁，平均30岁。其中拇指离断10例，食指离断21例，中指离断14例，环指3例，近节9指，中节12指，远节29指。致伤原因：机器绞伤19例，电锯伤8例，钢丝勒伤5例，刀剁伤11例，冲压伤5例。其中电锯伤，钢丝勒伤，刀剁伤所致损伤较机器绞伤及冲压伤轻，创面较整齐，没有明显软组织及骨缺损。患者受伤后来院治疗时间为05～8小时，均行断指再植术。
12手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉或气管插管全麻。伤指远近段常规刷洗消毒，在6～10倍显微镜下清创。彻底清创后用10-0无损伤缝合线标记指动脉、指背静脉、指神经。指骨固定采用交叉克氏针固定或单根克氏针斜行固定，但考虑术后断指的功能恢复，纵行固定应尽量避免采用[2]。3-0或4-0肌腱缝合线对指伸肌腱做8字缝合，对指屈肌腱缝合要求更高，做kessler缝合。肌腱止点以远的离断不做肌腱缝合。显微血管钳固定指动脉、指背静脉、指神经。10-0或11-0无损伤缝合线在10倍显微镜下吻合指动脉及指背静脉，用9/0无损伤缝合线对两侧指神经外膜缝合。远节动静脉血管吻合比例1∶1或1∶2，中近节2∶2或2∶3。
13术后处理术后予以抗感染，抗痉挛，抗栓塞治疗，成人罂粟碱60mg每6小时肌肉注射1次，低分子右旋糖苷500ml每12小时静脉滴注1次，利伐沙班5mg每日1次口服或低分子肝素75mg每日皮下注射1次，应用5～7天;局部应用烤灯照射，注意保暖;应用镇痛剂缓解疼痛;忌主动与被动吸烟。
2结果
48例患者中有4例均在术后3天内出现静脉危象，拔甲放血后仍断指发生坏死;其它44例患者的断指成活;成活率为914%。随访5～12月，平均8月。患指痛觉、温度觉恢复良好，两点分辨觉4～6mm，并可持物，写字。本组无感染病例。
3讨论
31断指再植成活的关键是血管吻合的通畅，精确的血管吻合技术和术后管理对于断指再植成活至关重要。(1)动脉：端端吻合是最为常见的手术方式。如条件不允许，可采用邻指动脉移植吻合，掌侧浅静脉及前臂浅静脉动脉化移植桥接修复指动脉[3]，也能取得较好的效果。但移植吻合对显微外科基本功要求较高。(2)静脉：直接静脉端端吻合，邻指静脉移植吻合，前臂掌侧腕横纹近端的浅静脉移植修复重建血液循环。远端无静脉可供吻合时，术中拔除指甲并在非吻合侧做小切口放血来维持动静脉循环的平衡，待7天左右侧支循环建立后停止放血。拔甲及侧方切开放血后给予肝素生理盐水棉球湿敷或直接冲洗甲床。
32神经的处理端端吻合，如有神经缺损，可采用神经移植。用9/0无损伤缝合线给予细致的外膜缝合，两侧断裂神经均需吻合。大多数患指功能的恢复良好，两点分辨觉可达4～6mm。
33血管危象是断指再植术后最重要的并发症，术后三天内最易发生。及时准确的判断和处理血管危象，是提高断指再植成活率的关键。其中静脉危象更为常见，表现为指体由红润变紫色或暗红，指腹张力明显升高，指温下降，毛细血管充盈现象消失，作指端切开放血后，流出暗红色血液。如出现上述情况，拆除过紧皮肤缝线数针，抬高患肢，以利回流。肝素12500u加入09%生理盐水500ml，每隔一小时冲洗切口，保持渗血，促进侧支循环建立。
34康复术后科学的功能锻炼对手指功能康复有重要作用:术后1周患指已基本存活，指导患者作前臂及手部伸屈肌的收缩训练，肌肉的收缩可促进血液循环改善静脉和淋巴的回流，减轻软组织水肿[4]。肌肉的兴奋性收缩还可以防止废用性肌肉萎缩。可运动患手腕关节、健指的指间关节与掌指关节，做轻微伸屈运动，每日30～50次;术后两周患指拆线，可行肌肉等长收缩练习，在健指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50～100g;术后6～8周开始骨折已愈合，可逐步加大患指活动强度，防止肌腱粘连与关节僵硬。拔除克氏针后，医师指导下进行患指指间关节和掌指关节的主、被动运动。被动运动速度从缓慢开始，逐渐加大。当达到弯曲极限时，保持10～20min，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈。被动运动幅度由小到大，每日或每周递增度时。运动内容包括以掌、对指、握拳等。辅以螺丝与螺帽等工具训练指力;术后第90天，大部分患者已康复并恢复工作，此时着重训练患指动作的灵活性、协调性和精确性，如写字、梳头、用匙、用筷、拍球等。并且训练两手协同操作的能力，如打结、解结、打字等。
【参考文献】
[1]程国良，潘达德.手指再植与再造[M].北京：人民卫生出版社，1997：96.
[2]唐举玉,贺楚宇,李波,等.断指再植或异位36例54指临床体会[J].湖南医学,1999,16(6):25.
[3]范启申，王成琪.现代骨科显微外科学[M].北京：人民军医出版社,1995：70.
[4]苏骅，赵冰.系统化全程康复治疗对断指再植手功能恢复的影响[J].中华显微外科杂志，2000，23(3)：229
