隐匿性脑脊液漏临床分析

　　作者：倪凤民,王平均,陈睿,宋恒平,易洪诚　　作者单位：安徽 蚌埠，解放军123医院骨科

　　【摘要】目的探讨隐匿性脑脊液漏的发生机理及处理措施。方法回顾分析我院2005年9月~2009年11月收治的8例隐匿性脑脊液漏患者诊疗情况。结果1例初次手术术中见硬膜囊破裂约0.5cm,但蛛网膜侥幸未破裂，脑脊液未流出，予明胶海绵覆盖破口;其他7例初次手术术中未见硬膜囊破裂;所有病例均常规放置引流管约48小时，引流未见异常。本组隐匿性脑脊液漏患者再次手术探查5例，其中2例见硬膜囊有细小破口，头高位即有脑脊液外漏，另3例硬膜囊未见明显破口及脑脊液外漏;探查的隐匿性脑脊液漏病例中3例骨窗边縁有较尖锐的小骨突起。硬膜囊有细小破口病例予0号线精细缝合1针，修平毛糙骨窗边缘，所有探查病例均予取与骨窗大小相近的筋膜片涂血液后覆盖该处硬膜囊，切除相应棘突，紧密缝合双侧竖脊肌。保守治疗3例，予反复穿刺，加压包扎，头低俯卧位1周，背部伤口处加压2kg沙袋;本组患者随访2月~1年，平均9.5月，所有病例均治愈。结论术中硬膜囊损伤及术后硬膜囊刺破是发生隐匿性脑脊液漏的原因，部分患者可通过保守治疗治愈，细致操作、伤口紧密缝合对预防、治疗隐匿性脑脊液漏有重要意义。

　　【关键词】 脑脊液漏;诊断;治疗

　　硬脊膜损伤是脊柱手术最常见的并发症之一，其发生率各家报道不尽相同，只要术中及时发现并正确处理，一般不会留下严重后遗问题[1]。如破口修复不好则发生脑脊液漏，甚至继发感染导致患者死亡，因此，硬脊膜损伤被骨科医生高度重视，予术中硬膜囊修补、组织片覆盖，术后头低俯卧位等处理，一般会有较理想的结果。在临床中还有一种我们称之为“隐匿性脑脊液漏”的病例，即术中未见明显脑脊液流出，术后引流亦无脑脊液漏征象，但术后一段时间表现出症状，让医生措手不及，易酿成纠纷。我院2005年9月~2009年11月收治8例该类患者，现就其诊治情况分析如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组患者8例,男7例，女1例。年龄41～68岁，平均53.6岁。发现脑脊液漏的时间距初次手术12~28天，平均17.8天。主要症状是背部手术部位出现扁平隆起，触压有波动感，立位时明显，穿刺抽出清澈或微黄色液体，穿刺抽吸后隆起会再现，其中一例自缝针眼出外渗清亮液体。均无明显感染症状。

　　1.2初次手术情况初次手术在外院实施的有2例、在本院实施的6例。腰椎不稳伴多节段椎管狭窄行腰1~5钉棒内固定、交叉开窗1例，腰椎管狭窄伴椎间盘突出行单侧单间隙开窗减压1例，其他6例为腰4~5或/和腰5~骶1间隙椎管狭窄症多开窗减压。单间隙减压患者术中见硬膜囊破裂约0.5cm,但蛛网膜侥幸未破裂，脑脊液未流出，予明胶海绵覆盖破口。所有病例均常规放置引流管约48小时，引流未见异常。

　　1.3影像学资料8例隐匿性脑脊液漏患者均行CT检查，可见棘突旁及筋膜下形状不规则低密度影(见图1)。

　　1.4治疗情况本组隐匿性脑脊液患者中3例经保守治疗治愈。予反复穿刺背部有波动感的隆起部位，加压包扎，头低俯卧位，背部伤口处加压2kg沙袋，1周后不再能穿刺出液体，穿刺抽液总量120~240ml，平均200ml。继续卧床3天后下床行走观察，伤口处不再出现隆起。

　　5例经保守治疗一周无效，穿刺抽液总量350~680ml，平均410ml，下床行走伤口处隆起再现，予手术探查。 术中均可以看到充满液体的腔隙，此腔隙与某一骨窗相通，其中2例见硬膜囊有细小破口，头高位即有脑脊液外漏，邻近的骨窗边縁有较尖锐的小骨突起，5例探查的病例中3例硬膜囊未见明显破口及脑脊液外漏。硬膜囊有细小破口病例予3~0号线精细缝合1针，修平毛糙骨窗边缘，所有探查病例均予取与骨窗大小相近的筋膜片涂血液后覆盖该处硬膜囊，切除相应棘突，紧密缝合双侧竖脊肌、皮下、皮肤，仅皮下放置引流皮片，术后头低俯卧位、背部伤口处加压2kg沙袋1周。治疗期间加强抗感染和支持治疗，同时做好患者的心理疏导，争取患者及家属的积极配合。

　　1.5结果所有病例经10~21天治疗均康复出院，未出现明显并发症。随访2月~1年，平均9.5月，未再出现脑脊液漏或脑脊液囊肿。

　　2讨论

　　2.1隐匿性脑脊液漏发生的机理毫无疑问，该类型脑脊液漏和通常所说的脑脊液漏一样都是硬膜囊破损的结果，之所以称之为隐匿性脑脊液漏是因为其发生及表现较临床常见的脑脊液漏隐蔽。至于其隐匿发生的机制考虑有两点，一是术中发生细小的硬膜囊破裂未被发现，特别是那种恰巧只破了硬膜囊而与硬膜囊紧密相连的蛛网膜却侥幸未破的病例更容易被疏忽，在患者下床行走后由于硬膜囊内液压增高而出现明显的脑脊液漏。二是术中确实无硬膜囊破损，硬膜囊破损发生在术后。椎管狭窄的患者硬膜囊似乎较薄一些，开窗减压后即有向骨窗膨出趋势，在硬膜囊内液压增高后更为明显，有被骨窗边缘医源性的尖锐突起刺破可能，如患者自我保护不够，则这种可能性大大增加。至于在探查有病例中发现不了破口的原因不排除破口很小或者到探查之日已经闭合可能。

　　2.2隐匿性脑脊液漏的诊断由于患者表现背部扁平隆起，该类患者通过穿刺及CT检查还是比较容易诊断的，通过穿刺液的量与性状和一般的皮下积液及脓肿也能鉴别;注意患者的体温，血沉等。

　　2.3隐匿性脑脊液漏的治疗策略从探查所见来看，隐匿性脑脊液漏的患者硬脊膜上的破口一般不大，甚至不明显。采取头低俯卧位保持硬膜囊内低压力以减少脑脊液从破口内动态流出，同时予穿刺抽取积液、加压沙袋等加快死腔闭合均有助于保守治愈;如果脑脊液漏出速度较快，和患者沟通良好，手术探查将可以缩短病程，当然也不排除存在部分还有保守治疗可能的病例无谓地经受了探查手术的痛苦和创伤，如果探查前行椎管造影或许能进一步明确病情及提高手术探查的针对性。

　　手术的要点是尽可能修复硬膜囊漏口，严密闭合死腔;对于硬膜囊损伤有人采用纤维蛋白胶治疗，纤维蛋白胶具有良好的组织相容性，无毒副作用，其凝固机化后起覆盖密封保护作用，不仅有止血和预防硬膜外粘连的作用，而且能严密覆盖硬膜修复后的潜在的裂隙，防止脑脊液的漏出[2]。我们感觉对看得见的硬膜囊破口予3~0丝线缝合，然后严密止血，就近取与骨窗大小相近的腰背筋膜片涂血液后覆盖该处硬膜囊，切除相应棘突，紧密缝合双侧竖脊肌可以满意达到封堵漏口的效果，而且经济简便。治疗过程中要重视血脑屏障已有漏洞这一因素，严防感染;注意患者营养状况，条件许可时予少量多次输血浆或人血白蛋白;注意观察患者有无头痛症状;长时间头低俯卧，患者面部会出现较明显肿胀，要做好患者的情绪疏导，向其解释清楚争取患者的配合。

　　2.4预防措施预防的重点在于行腰椎管减压术中精细操作，特别是对腰椎管狭窄明显、病程长的患者更不能片面追求手术速度，急于求成，要边分离边减压，避免使用较钝的椎板咬骨钳粗暴撕扯[3]。尽可能做到减压骨窗边缘保持平整，清除减压时人为形成的尖锐“骨刺”，必要时用骨膜剥离器等抹平。重视破损硬膜囊的一期修复，硬脊膜损伤一旦发现 术中直接修补是最好的方法可以有效地预防脑脊液漏的发生[4]。关闭伤口前仔细止血，冲洗干净，确认无遗漏的硬膜囊损伤，对于暂时无明显脑脊液漏的单纯硬膜破裂或者较小的硬膜囊损伤亦不要大意。

　　【参考文献】

　　[1]饶书城.脊柱外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000：178.

　　[2]张阳德，向忠，彭健.硬脊膜损伤分度及预防脑脊液漏的临床研究[J].中国现代医学杂志,2007,17(11):1349-1351.

　　[3]宋恒平.腰椎管手术后脑脊液漏的防治分析[J].颈腰痛杂志，2000，21(3): 224-226.

　　[4]钟俊，明江华，彭昊，等.腰椎手术合并硬脊膜损伤及脑脊液漏的处理.临床外科杂志，2001,9(5): 305-307.