张力带钢丝环扎加中药内服薰洗治疗髌骨骨折119例
发表时间：2012-06-19 浏览次数：524次
作者：柳传江,崔桂霞 作者单位：安徽省蚌埠市中医医院 骨伤科
【关键词】 髌骨骨折; 张力带; 中药; 薰洗疗法
髌骨骨折是临床上较为常见的骨折，多因直接外力或股四头肌突然剧烈收缩引起的关节内骨折。其治疗得当与否直接影响后期膝关节功能和劳动能力的恢复。我院1996年～2008年采用张力带钢丝环扎加中药内服、薰洗和外敷治疗119例髌骨骨折，临床疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组119例，男78例，女41例，年龄19～76岁，平均年龄45岁。闭合性骨折107例，开放性骨折12例;新鲜骨折116例，陈旧性骨折3例;横断分离骨折44例，纵断分离骨折2例，粉碎性骨折73例(其中下极粉碎性骨折51例);左膝50例，右膝69例。
1.2 治疗方法 本组中髌骨骨折分离移位均在2 cm以上或为粉碎性骨折，手法复位失败，均采用手术切开复位。硬膜外麻醉或腰麻，髌前横弧形切口，显露骨折线，清除关节腔内积血、肉芽组织和游离的碎骨块，生理盐水彻底冲洗关节腔。探查骨折情况，根据骨折类型做如下处理：(1)横断和纵断分离型骨折，用两把大号巾钳夹持骨块，准确对位，手指自侧面伸入髌骨关节面，检查骨折复位情况，髌骨关节面达解剖复位后收紧巾钳，固定骨折块。以直径0.6～1.0 mm质量较好的软钢丝紧贴髌骨周缘，经软组织附着处的基地底部，按外上→内上→内下→外下→外上侧的顺序由穿刺针导引出钢丝，膝屈15度收紧打结于髌骨外上缘处。再以直径1.0 mm的软钢丝紧贴髌骨上极自外向内两次贯穿股四头肌腱穿出，自髌骨表面向下，紧贴髌骨下极自内向外两次贯穿髌韧带抽出，自髌骨表面折回与上极钢丝尾部合拢，屈膝15度收紧打结，做矩形张力带固定。膝关节做10～90度屈伸，检查骨折块稳定，无相对活动，关节面平整为宜。修补髌前腱膜及髌股韧带，术后不用外固定。(2)粉碎型骨折，选择一相对较大骨折块为主骨折块，将相邻碎骨块以细可吸收缝合线将髌骨关节的软骨面逐一缝合、靠拢，尽量整复关节面，使其平整，再修复碎骨块浅面的骨膜和腱膜组织，使碎骨块骨膜相连续，把原粉碎性骨折的多个小骨块变成一个相对稳定的大骨块。这样髌骨原粉碎性多块骨折，就变成了横断或纵断的两个大骨折块，用两把大巾钳夹持两个骨折块，轻缓靠拢整复，暂不要求解剖复位。以直径1.0 mm质量较好的软钢丝仍按上述横断或纵断型骨折方法环扎，缓慢抽紧钢丝和收紧巾钳，同时做膝关节10～90度的缓慢屈伸，食指自侧方探查髌骨关节面，拇指按压髌骨表面整复，边屈伸，边整复，边收紧钢丝，关节面完全整复后，膝屈15度拧紧钢丝。再采用上述方法做髌前矩形张力带固定。膝关节做10～90度屈伸，检查骨折块稳定，无相对活动，关节面平整为宜。术后膝屈10度，石膏外固定4周。
1.3 术后处理 本组术后均按中医骨折三期治疗原则，中药内服、薰洗、外敷。内服中药：早期用桃仁、红花、川芎、当归、白芍、桂枝、三七、海桐皮、木通、甘草;中期用骨碎补，续断、自然铜、血竭、乳香、没药、五加皮、丹参、当归、地鳖虫;后期用党参、黄芪、白术、茯苓、肉苁蓉、淫羊藿、锁阳、淮山药、泽泻、丹皮。薰洗外敷用伸筋草、透骨草、牛膝、艾叶、苏木、花椒、防风、当归、川芎、海桐皮、没药、威灵仙、莪术。水煎趁热薰洗，临时加陈醋300 ml。薰洗时膝部尽量密闭，药力易于透达。每天两次，每次30 min，薰洗后将中药捞出装于纱布袋内，避开手术伤口外敷于膝关节的内外侧，同时做膝关节最大程度的屈伸运动10 min。本组44例横断和纵断分离型骨折术后未做外固定，手术24 h后开始用CPM进行膝关节被动屈伸练习，以患者能承受的膝屈度为宜，逐渐加大角度，轻柔练习，一般1周后多能屈曲至80～90度。术后2 d鼓励患者持腋杖部分负重行走，1周后弃杖行走。拆线伤口愈合后以中药薰洗和外敷。本组73例粉碎性骨折，早期股四头肌收缩练习，4周后拆除外固定加用中药薰洗、外敷及负重功能锻炼。
1.4 疗效标准 参照胥氏标准[1]。优：膝关节无痛 ，劳动能力正常，关节活动范围141～150度，解剖复位;良：膝关节偶痛，劳动能力差，关节活动范围121～140度，关节面错位1 mm以内或裂隙2 mm以内;中：经常轻度痛，关节活动范围91～120度，关节面错位1～2 mm，裂隙>2 mm;差：膝关节常痛，失去劳动能力，关节活动范围<90度，关节面错位>2 mm。
1.5 治疗结果 本组患者切口均一期愈合，术后8～10周临床愈合，术后6个月全部骨性愈合，术后6～12个月拆除内固定。1例老年患者膝关节功能恢复不佳。其中，优105例，良13例，中：1例，优良率99.2%。
2 讨论
钢丝环扎使得分离、四散的碎骨块向中央紧密靠拢，消除了骨折的断端分离，提供稳定作用，保留了髌骨，尽可能地恢复了髌股关节的正常解剖关系，避免了粉碎性骨折因髌骨部分或全部切除而致肌力减弱、膝关节功能受限、髌股关节面错格和创伤性关节炎[2]。根据张力带固定的力学原理，凡偏心位承重的骨骼其典型的应力分布，系在凸侧产生张应力，凹侧产生压应力[3]。当膝关节屈曲运动时，髌骨骨折线后侧为压应力侧，前侧为张应力侧，有分离趋势，髌前软钢丝张力带使得屈膝时产生的髌骨纵向张应力转换为压应力，有效克服了骨折断端的张力及骨块的旋转倾向，且屈膝过程中具有动态加压作用，使骨折块始终在加压下稳定。
髌骨骨折是关节内骨折，其治疗效果应以关节面复位好，减少创伤性关节痛的发生，骨折愈合快，关节活动范围大、劳动能力强为优。本组采用手术切开复位，张力带钢丝环扎内固定，术后中药内服、薰洗、外敷，早期功能锻炼收效良好。体现了中医骨科“内外兼治”“筋骨并重”的特点。中医认为：骨折的治疗应该内外兼治、动静结合、筋骨并重。本组患者术后均按骨折三期治疗原则，内服中药，以活血化瘀、消肿止痛、和营生新、接骨续筋、强筋壮骨。中药薰洗、外敷，可活血通络、舒筋止痛，改善局部微循环，解除肌肉痉挛，促进疤痕组织软化，有利膝关节功能恢复，提高临床疗效。
【参考文献】
[1] 胥少汀,于学均,刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7(7)：309.
[2] 王亦璁,孟继懋，郭子恒,等.骨与关节损伤[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1988：683685.
[3] 宋献文，崔甲荣，王亦聪，译.内固定手册[M].香港:斯普林格出版社，1983：46.
