锁定钢板内固定治疗桡骨远端波及关节面的粉碎性骨折60例
发表时间：2012-05-17 浏览次数：449次
作者：黄标 作者单位：广东省五华县人民医院骨外科，五华
【摘要】目的：研究锁定加压钢板治疗桡骨远端波及关节面的远端粉碎性骨折的方法及临床效果评价。方法：采用掌侧入路锁定钢板内固定术治疗桡骨远端波及关节面的粉碎性骨折60例。结果：本组优38例，良12例，可4例，差l例，优良率达92%。结论：解剖型锁定钢板内固定治疗桡骨远端波及关节面的粉碎性骨折损伤小，对骨组织血液运行破坏小，是治疗桡骨远端骨折的有效方法。
【关键词】 桡骨远端波及关节面的粉碎性骨折,锁定钢板
桡骨远端骨折是一种多发骨折，也是上肢最常见的骨折。桡骨远端骨折系指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折。包括：①Colles骨折;②Smith骨折;③Barton骨折。约占全身骨折的1/6。好发于中老年人，女性多见。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多。复位标准：①桡骨茎突低于尺骨茎突1～2 cm;②桡骨远端背侧须平坦无骨突起，掌侧弧形凹陷恢复;③手不桡偏，尺骨头轮廓正常，患手指活动良好;④X线显示桡骨远端关节面向掌面倾斜。此方法对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症[1,2]。随着内外固定技术的提高及人们对腕关节功能康复的要求，近年来对桡骨远端粉碎性骨折提倡手术治疗的报道较多[3]。自2008-01～2011-01我们根据桡骨远端的解剖学特点，参考AO的骨折分类及患者骨质疏松等因素，采用切开复位锁定钢板内固定的方法，对60例桡骨远端波及关节内粉碎性骨折进行手术治疗，取得满意的疗效。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例，男39例，女21例;年龄23～72岁，平均54.8岁;致伤原因：车祸伤12例，摔伤45例，机器伤3例。根据AO分型：A2型6例，A3型9例，B1型14例，B3型8例，Cl型5例，C：型10例，C，型8例;开放性骨折6例，其余为闭合性骨折;伤至手术时间1～10 d，平均3 d。
1.2 手术方法
手术采用臂丛麻醉。桡骨远端掌侧、背侧纵行皮肤切口(笔者喜欢使用桡掌侧切口)，自桡骨干至远侧腕横纹，长约4～6 cm，潜行切开腕横韧带注意保护正中神经，肌肉丰富的病人在手术时要特别注意，尤其是牵拉可以造成正中神经的损伤。在桡侧腕屈肌腱边缘进入，部分切开旋前方肌，暴露桡骨远端掌侧面，直视下对桡骨远端及关节面进行复位，对老年骨折病人，由于骨质疏松要注意复位的时候手法要轻柔，避免将关节面骨折加重。关节面处注意恢复其正常解剖及掌倾角、尺偏角、关节面的平整.选取合适的解剖型锁定加压钢板，避免螺钉进入关节面。其中患者有骨质缺损较多者，可在术中取自体髂骨植骨或人工骨进行治疗。固定后冲洗放置引流。术后应用甘露醇125 mL，静脉注射，抗生素预防感染，早期功能训练，老年、粉碎型骨折的病人要注意石膏固定的时间要延长2周。
1.3 术后处理
术后第2 d即开始腕关节和掌指关节的功能锻炼，先由健侧手辅助下被动活动，逐渐过渡到主动活动。向患者说明早期锻炼的重要性，以提高患者主动锻炼的积极性，对于不合作的病人要加强教育，并要求患者锻炼时以有轻度疼痛为原则，3月内患肢不持重，但允许做日常活动。
2 结果
所有60例患者术后均行X线复查，随访3～16个月.平均9个月。所有患者骨折愈合良好。未出现正中神经、桡动脉、伸屈肌腱的磨损与断裂。功能评定根据患者的疼痛感和关节活动度及外观。X线片测量掌倾角、尺偏角、桡骨轴向短缩长度，分为优、良、可三级。其中13例手术患者掌倾角7度～10度，尺偏角20度～24度。本组优38例，良12例，可4例，差l例，优良率达92%。
3 讨论
桡骨远端存在特有的解剖结构，正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°，桡骨茎突长于尺骨茎突约12 mm[4]。这些结构都是与腕关节功能密切相关的，在骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。桡骨远端骨折多发生在腕关节背伸40°～90°，腕关节背伸到90°时常发生腕骨的损伤。老年人由于多伴有骨质疏松，在同样的外力下常形成粉碎性骨折。对于一般的Colles和Smith骨折，整复后采用石膏外固定是可以达到满意的治疗效果的，但对于涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折，普通的外固定难以维持良好复位，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不整等，继发疼痛及关节功能障碍，统计表明，没有移位的桡骨远端骨折发生创伤性关节炎发生率为11%;而涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%。因此，提示在桡骨远端骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。对于难以复位和复位后无法保持稳定的桡骨远端骨折，切开复位是有必要的[5]。大多数认为关节面移位大于2 mm时即有切开复位的指征。切开直视下整复可以达到准确地复位，复位后的固定可以根据骨折端的稳定的情况而采用不同的方法，钉板内固定和动力外固定均有报告。因此我们认为达到桡骨远端的解剖位置是患者得到良好功能的前提。本组病例均采取切开复位加压锁定钢板内同定，切开直视下整复可以达到更准确的复位。桡骨远端粉碎骨折复位后都或多或少地留有骨质缺损。植骨为关节处骨块提供机械支持，同时植骨加速骨折愈合。为关节的预后提供有力的条件，得到良好的恢复。对于桡骨远端粉碎性骨折，切开复位应用锁定加压钢板内固定固定牢固，早期可以进行关节的功能锻炼，预后良好[6,7]。
【参考文献】
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2 邓杰林. Henry入路联合T型钢板内固定治疗不稳定型桡骨远端骨折60例观察[J].航空航天医学杂志，2010,21(7)：1170-1171.
3 安桂生，荣国威，贡小英.外固定支架在桡骨远端不稳定性骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2008,46(29)：52.
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