硬膜外连续与间断注药治疗腰椎间盘突出症的比较

　　作者：尹罗庚,汤安俊　　作者单位：江苏省镇江市第二人民医院疼痛科，江苏镇江

　　【摘要】 目的 比较硬膜外连续与间断注药治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 94例行硬膜外注药治疗腰椎间盘突出症的患者，随机分为两组，分别采用硬膜外连续和间断注药治疗方法。结果 连续组治疗后7天、30天、90天、180天的治疗优良率分别为100%、95.7%、91.5%、89.3%，与间断组比较有显著性差异(P<0.01)。结论 硬膜外连续注药治疗腰椎间盘突出症明显优于间断组，具有疗效好，复发率低，且可以减少激素用量等优点。

　　【关键词】 硬膜外,连续,间断,椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是引起严重腰腿痛的主要原因，保守治法较多，各种微创手术也已兴起，但硬膜外腔注药仍是最广泛的治疗方法。为探讨不同的注药方式对治疗效果产生的差异，近年来我科专门针对腰椎间盘突出引起的严重腰腿痛，采用不同硬膜外注药方法治疗进行研究，现总结如下。资料与方法

　　1.一般资料

　　我院疼痛科自2004年1月～2006年6月共收治94例行硬膜外注药治疗腰椎间盘突出症的患者，其中男60例，女34例，年龄16～77岁，平均49岁。L4～5间隙68例，L5～S1间隙17例，L4～5、L5～S1双间隙9例，病程3周～4个月，平均1.6个月，均无高血压、糖尿病病史，所有患者均有较严重程度的腰痛和放射性下肢痛、腰部活动受限、棘突间或旁侧压痛与放射痛，部分病例由轮椅推入院等临床表现，所有病例经腰椎CT扫描确诊。将患者随机分为两组，硬膜外连续注药组47例，硬膜外间断注药组47例。两组年龄、性别、病变部位、病程等比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

　　2.方法

　　所有患者先排空大小便后入疼痛治疗室，在多功能监护下进行操作。①连续硬膜外注药方法：患者取侧卧位，以L3～4间隙为中心常规消毒，局麻后用16号硬脊膜穿刺针直入法，穿刺成功后向骶尾端置硬膜外导管4～7 cm至相应L4～5或L5～S1间隙。并向头侧5 cm处建立皮下隧道引出硬膜外导管，小心固定，放置于患者头侧，确诊无误后，先单次缓慢注入2%利多卡因5 ml、维生素B1200 mg、维生素B122 mg、得宝松7 mg及生理盐水共20 ml的混合液，观察30 min无异常后送入病房，连接输液泵，开始持续输注消炎镇痛液，连续7～10天，然后拔出硬膜外导管。前4天的药物配方为耐乐品62.5 mg、芬太尼0.1 mg、恩丹西酮3 mg及生理盐水混合液共100 ml，以后药物配方为耐乐品62.5 mg、恩丹西酮2 mg及生理盐水共100 ml。输液泵注入方式为持续剂量2 ml/h，单次追加量0.5 ml，自控锁定时间为15 min，每小时最大输出量4 ml。②间断硬膜外注药方法：选择病变相应的部位直入法行硬膜外穿刺，取患侧在下，健侧在上的侧卧位，穿刺成功后缓慢注入药液。药物配方为2%利多卡因5ml、维生素B1200 mg、维生素B122 mg、得宝松7 mg、芬太尼0.25 mg及生理盐水共20 ml的混合液，观察30 min无异常后送入病房，第7天在同一节段侧入法再次穿刺治疗一次，药物配方为2%利多卡因5 ml、维生素B1100 mg、维生素B121 mg、得宝松7 mg及生理盐水共20 ml的混合液。③期间处理：治疗后所有患者绝对卧床3小时，3小时后若无不适且双下肢肌力正常，可协助患者下床大小便，其余时间尽量卧床休息，并给予3天的甘露醇脱水、预防性抗感染治疗。间断硬膜外注药组病例每日可进行适度的推拿、理疗，并用曼迪森激光治疗仪局部照射一次。

　　3.疗效评价

　　根据MacNab[1]疗效判断：优：术后疼痛消失，活动无限制，可恢复正常的生活和工作;良：偶有非神经根性疼痛，术后体征明显改善，可从事轻体力劳动，不需服用镇痛药物;可：症状和体征有些改善，但仍疼痛，活动受一定限制，偶需服用镇痛药;差：仍有神经根性疼痛，症状和体征无改善。随访患者在治疗后7天、30天、90天和180天的评分状况。4.统计学处理 对两组临床疗效的优良率采用卡方检验，P<0.05为统计学意义。结 果 所有患者治疗期间未发生神经根损伤和严重的过敏、感染等并发症。间断注药组平均住院天数10.2天，47例患者皆有一定疗效，但优良者仅为18例(38.3%)，随着时间的推移效果优良者继续增加，30天上升至31例(66.0%)，90天、180天优良者分别有36例(76.6%)和34例(72.3%)，随访期间有6例患者要求再次住院行连续注药法治疗，1例进行摘除手术。连续注药组平均住院天数8天，所有患者一般治疗当天疼痛症状开始改善，3天内症状明显减轻，7天后拔管时疼痛症状基本消失。出院后电话随访，30天时45例(95.7%)患者效果优良，90和180天时仍有43例(91.5%)和42例(89.3%)效果优良，和间断注药组比较皆有显著性差异(P<0.01)。见表1。

　　表1 两组不同注药方法对腰椎间盘突出症的疗效　略

　　讨 论

　　硬膜外置管连续注药是治疗重症腰椎间盘突出症的一种新方法，且有创伤小，见效快的特点，与目前临床报道的间断硬膜外阻滞，以及其它微创手术相比，治疗机理略有不同[2，3]。但随访疗效非常理想且见效快，在治疗中有很好的应用价值。

　　1.临床治疗过程中所应用的药物利多卡因、耐乐品具有镇痛肌松作用，可阻断疼痛的恶性循环，促进局部血管扩张，改善血液循环，从而改善硬膜外组织代谢和营养状况，促进神经功能恢复。小剂量的芬太尼为阿片受体激动剂，镇痛作用强，副作用小，与局麻药有协同作用，对中、重度疼痛疗效明显。得宝松为新一代复合倍他米松混悬液，颗粒结晶小，无局部刺激作用，维持时间长约3～4周，具有明显的抗炎和消肿作用，能消除神经周围的炎症，粘连，改善微循环。维生素具有营养神经，改善和促进神经细胞代谢，修复受损神经和抗炎症作用。上述药物的联合使用增加了临床效果，对所有患者都有一定的治疗作用。

　　2.硬膜外置管连续注药一周，大剂量的药液除部分吸收外，大多集中于病变部位，一方面使水肿的椎间盘和神经根持续浸泡于药液中，起到消肿、神经修复、消除致痛因子的作用，另一方面又能使药液在局部硬膜外腔迅速扩散，形成一定压力，使粘连的神经根和硬膜外腔组织及突出的椎间盘组织钝性分离，减少压迫症状，相当于“液体刀”的功能。而硬膜外置管连续注药治疗椎间盘突出症，促使炎症水肿的消退，一般放置7天以上，会有较好的疗效[4]。同时我们发现连续组的激素量少于间断组，但效果优于间断组。说明在治疗过程中“液体刀”可以减少激素用量，减少副作用，值得提倡。

　　3.由于腰椎间盘突出症的发病机理与物理、化学的局部刺激引起的无菌性炎症反应，以及免疫自由基因素等原因有关。且有一定的自愈倾向，故保守治疗成功率可达80%以上[5]，近几年随着临床技术的日益更新，保守治疗成功率仍在不断上升。本研究组随访期间仅有1例需要手术治疗。总之，两组治疗方法相比，连续组具有疗效好，复发率低的特点，且可以减少激素用量，尤其适合广大基层医院。在治疗中注意预防局部感染，并建立皮下隧道确保硬膜外导管不易滑脱，是我们多年来治疗成功的重要基础。

　　【参考文献】

　　[1]Sandhu FA，Santiago P，Fessler RC，et al.Minimally Invasive Surgical Treatment of Lumbar Synovial Cysts[J].Neurosuryery，2004，54:107-112.

　　[2]胡旭东，霍保善，何仁亮，等.两种糖皮质激素硬膜外腔注入治疗腰椎间盘突出症疗效分析[J].中国医师杂志，2004，6(9):1274-1275.

　　[3]林 建，林泓怡，陶高见，等.术前片定位和术中定位下胶原酶溶核术治疗腰椎间盘突出症的比较[J].中国疼痛医学杂志，2006，12(5):274-276.

　　[4]侃家骧，何明伟，史京哲，等.硬膜外微创介入术治疗颈椎间盘突出症[J].中国疼痛医学杂志，2004，10(3):131-132.

　　[5]郑 方，邓遒封.疼痛诊疗学[M].第1版.上海:上海科学技术文献出版社，1998，99.