可吸收螺钉治疗踝关节骨折52例

　　作者：林晓蓬,朱肖奇,黄佳佳,裴伟杰,余旭辉　　作者单位：广东省宝安区人民医院骨科，广东深圳 518101

　　【摘要】 目的 总结应用可吸收螺钉治疗踝关节骨折的适应证症和经验教训。方法 对52例踝关节骨折应用可吸收螺钉(PDLLA)内固定治疗，术后短腿石膏托固定踝关节4～6周。结果 术后随访5～28个月，平均11个月，所有骨折于术后5～9个月均获骨性愈合，按美国足外科协会(AOFAS)评分标准：优34例，良14例，差4例，优良率达92.3%，12例术后出现一种或多种并发症，分别为迟发性无菌性炎症6例、局限性骨质疏松8例、关节僵硬4例。结论 可吸收螺钉治疗踝关节骨折须有选择进行，术中术后处理得当，重视术后并发症,疗效理想。

　　【关键词】 踝关节,骨折内固定,可吸收螺钉

　　踝关节骨折是临床上最常见的关节内骨折，占全身骨折的3.92%，青壮年易发生[1]。有移位者一般需行内固定治疗，传统的内固定物为各类金属钢板螺钉。作者自1999年2月至2007年2月应用可吸收螺钉治疗踝关节骨折52例，取得较满意疗效，但也出现一些并发症，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组52例，其中男32例，女20例;年龄16～62岁，平均30岁。闭合性骨折42例，开放性骨折10例。按DanisWeber分类标准：其中A型10例，B型30例，C型12例。本组使用的可吸收螺钉为国产Dikfix螺钉，材料为聚DL乳酸(PDLLA)，形状为半螺纹拉力螺钉，直径有3.5、4.5、5.5 mm，长度为30～50 mm。

　　1.2 手术方法

　　闭合性骨折在伤后2～15 d内手术，开放性骨折均在伤后6h内急诊手术。选用硬膜外麻醉，大腿上气囊止血带。内、外踝骨折分别行内外踝标准切口，外踝切口避免损伤腓浅神经，内踝切口防止损伤大隐静脉，后踝骨折与外踝共用同一切口。内固定顺序为后踝、外踝、内踝。显露骨折后，直视下将骨折解剖复位，内踝骨折用复位钳临时固定，用同一厂家提供的配套器械依次钻孔、攻丝、拧入合适粗细和长度的可吸收螺钉牢固固定;外踝骨折可用解剖型钢板螺钉内固定，保持腓骨干纵轴与外踝纵轴形成向外开放的10°～15°的外翻角;三踝骨折中，如果后踝骨折块很小，对功能影响不大，可不做处理;如果后踝骨折块累及胫距关节面的25%以上，可用螺钉固定，再行外、内踝复位固定。若下胫腓联合分离应固定，在踝关节面以上1.5～2.5 cm处用1枚金属螺钉平行胫距关节面，向前倾斜25°～30°，自腓骨向胫骨内侧骨皮质拧入固定，恢复踝穴原来的宽度。开放性踝关节损伤需彻底清创，再复位固定骨折。所有韧带损伤均修复，以恢复踝关节正常解剖结构。

　　1.3 术后处理

　　术后常规应用抗菌素，抬高患肢以利消肿，短腿石膏托固定踝关节4～6周，然后在医生的指导下逐渐进行踝关节屈伸活动，10周左右局麻下门诊取出下胫腓联合固定螺钉，8～12周后逐渐负重行走。

　　1.4 结果

　　本组52例于手术后5～28个月均获得随访，平均11个月。所有骨折于术后5～9个月均骨性愈合，按美国足外科协会 (AOFAS)评分标准：优34例，良14例，差4例，优良率达92.3%;12例术后出现一种或多种并发症，分别为迟发性无菌性炎症6例、关节僵硬4例、局限性骨质疏松8例。

　　2 讨论

　　2.1 踝关节的解剖特点及其临床联系

　　踝关节是全身最大的鞍状负重关节，由胫骨下关节面、距上关节面、内、外踝所构成，除屈伸活动外，还具有内、外翻和旋转功能。踝关节损伤后，如果不能及时恢复其正常的解剖关系，踝关节不稳定，日后易发生关节肿痛、创伤性关节炎等后遗症，从而导致肢体功能障碍或残疾。恢复踝关节的完整性和距骨的正常位置，解剖复位，坚强内固定，尽早进行功能锻炼是踝关节骨折的治疗原则[2]。传统的手术为金属螺钉和钢板内固定，由于金属材料刚度较大，能够实现坚强内固定，早期进行功能锻炼，减少骨折病，关节功能得到很好的恢复。但是金属螺钉长期置于体内会产生电解反应，而且骨折愈合后必须再次手术取出内固定物，增加了患者的经济负担。

　　2.2 可吸收螺钉材料学及其特点

　　可吸收骨折内固定物PDLLA是一种新型材料，是由高分子聚合物以碳原子为支架，由碳、氢、氧组成的单体在一定条件下，发生聚合反应，脱去一小分子化合物而成。大量实验已证明PDLLA具有良好的生物相容性，其降解主要为水解，其降解产物——乳酸进入三羧酸循环最终转化为水和二氧化碳，在体内可完全吸收和排泄。国产的PDLLA植入体内8～12周后开始明显降解，完全降解时间是12～18个月[3]，满足了骨折愈合的要求。而且PDLLA的强度与松质骨相当，符合踝关节固定的要求。

　　2.3 可吸收螺钉治疗踝关节骨折的优缺点

　　可吸收螺钉内固定物作为新型内固定材料克服了金属内固定物的某些缺点，由于其生物相容性较好，降解速度与骨愈合的速率相匹配，可降解吸收，无需二次手术取出是其最大的优点，已越来越受到病人的喜爱而广泛地应用于临床，并取得了较好的效果[45]。本组52例踝关节骨折PDLLA可吸收螺钉内固定治疗，优良率达92.3%，取得了很好的疗效。

　　但可吸收螺钉也存在本身固有的缺陷，PDLLA内固定材料在植入体内8～12周后开始明显降解并出现降解颗粒，早期降解产物乳酸在局部堆积，会造成局部的无菌性炎症反应。在血供较差的组织内，这种降解颗粒反应容易形成积液，而在血供丰富的组织中很容易被吸收消除。由于踝关节没有肌肉包裹，降解颗粒无法及时吸收。容易产生局部乳酸堆积出现并发症。本组术后2～5个月出现内踝皮下无菌炎性积液6例，经局部穿刺抽液、理疗后消退，无明显后遗症。因此，手术中应特别重视保护软组织，全层切开直达骨折端，锐性剥离，尽量不牵拉软组织，保护皮肤及皮下组织血供，并且钉尾应完全埋入，防止钉帽外露。其次，PDLLA降解产物可引起钉道骨溶解反应和局限性骨质疏松症，影响骨折愈合。本组钉道周围局限性骨质疏松8例，均推迟负重行走时间，以免发生骨折延迟愈合或骨不连。

　　另外，可吸收螺钉在抗扭切力方面均不足够，尤其是不要给予强大扭切力，术中用力不当可出现断钉。本组发生3枚螺钉断裂，其中1枚为顶帽，2枚为钉体。为了防止断钉，需仔细操作，用同一厂家提供的配套器械，骨折解剖复位后，复位钳保持骨折块复位稳定，钻孔、攻丝、拧螺钉一次成功，丝攻一定要有足够的深度，旋入螺钉是操作节奏应缓慢，遇较大阻力时，不可强行拧入，最后加压用韧劲，注意力度，过度用力螺钉可断裂。

　　2.4 可吸收螺钉治疗踝关节骨折的适应症

　　作者认为：对于有三角韧带损伤，粉碎骨折等术后需用石膏外固定的，用可吸收螺钉进行固定，手术中注意无创操作，可取得理想的疗效，为最佳适应症。由于可吸收螺钉的生物力学强度无法达到坚强内固定的要求，因此，患者术后用石膏托固定踝关节4～6周，然后才进行踝关节非负重功能锻炼，一般在8～12周后经X线检查显示骨折线模糊后逐渐负重行走。长时间的制动也可能导致废用性骨质疏松和踝关节僵硬。因固定时间较长，本组出现关节僵硬4例，主要表现为跟腱轻度挛缩，踝关节背屈受限及下楼梯足踝不适感。应指导并鼓励患者积极坚持功能锻炼，防止关节僵硬，争取踝关节功能的最大限度的恢复。对于骨折术后不用石膏外固定的患者，主张采用金属螺钉进行手术，早期功能锻炼，减少患者功能锻炼的痛苦，争取踝关节功能的最大限度的恢复。

　　总之，可吸收螺钉治疗踝关节骨折有它的优势，也存在自身的缺陷，我们要注意掌握适应症，发挥其优势避免其不足，可取得最佳治疗效果。

　　【参考文献】

　　[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社，2007:796803.

　　[2] 张世权，刘浩江，农绍友.复杂踝关节损伤的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004, 19(5):353.

　　[3] 刘岩，陈庆泉，陈爱民,等.生物可吸收材料治疗撕脱骨折[J].中国矫形外科杂志,2002,10(13): 13401341.

　　[4] 李进，杨述华，杜靖远,等.PDLLA可吸收螺钉治疗踝关节骨折的临床研究[J].中华创伤骨科杂志，2003，5(4): 332334.

　　[5] 彭国常.使用聚D乳酸可吸收螺钉治疗内踝骨折的疗效观察[J].苏州大学学报(医学版)，2007, 27(2):294295.