锁定加压接骨板联合同种异体骨治疗桡骨远端C型骨折

　　作者：苏昊,王新,刘洪智,周路纲　　作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院创伤骨科，山东 烟台

　　【摘要】 目的 探讨应用锁定加压接骨板联合同种异体骨治疗桡骨远端C型骨折的临床疗效。方法 2003年1月～2008年4月收治桡骨远端C型骨折22例，年龄28～73岁，平均58岁。按AO分型：C1型12例，C2型6例，C3型4例。采用切开复位掌侧T型锁定加压接骨板内固定、骨折端同种异体骨植骨治疗，术后早期功能锻炼。结果 术后随访6～18个月，骨折均愈合，时间12～24周，平均16周。根据X线片测量，掌倾角5°～14°，平均7.9°;尺偏角15°～23°，平均18.3°。根据Gartland和Werley评分标准：优13例，良6例，中2例，差1例;优良率86.4%，均无并发症出现。结论 锁定加压接骨板联合同种异体骨可以有效预防桡骨远端关节面的塌陷，治疗桡骨远端C型骨折临床疗效满意。

　　【关键词】 桡骨骨折,接骨板,治疗

　　Abstract： Objective To study the clinical outcome of treatment for typeC fracture of the distal radius with locking compression plate and bone allograft.Methods From Jan.2003 to Aug.2008，22 cases of typeC fracture of the distal radius were treated with open reduction and internal fixation with Tshape locking compression plate by the volar approach.Bone allografts were implanted into the fractures.According to the standard of AO,all cases were classified as type C1 in 12 cases,type C2 in 6 cases,type C3 in 4 cases.All the cases aged from 28 to 73 years with the average of 58 years.Rehabilitation exercises were followed postoperatively in the early stage.Results Followup ranged from 6 to 18 months.All the fractures were healed and the healing time was from 12 to 24 weeks with the mean of 16 weeks.According to the measurement of the Xray films,the degrees of the volar tilt were from 5 to 14 with the mean degree of 7.9.The degrees of the ulnar tilt were from 15 to 23 with the mean degree of 18.3.The wrist functions were evaluated according to the Gartland and Werley scoring.The result was excellent in 13 cases,good in 6 cases,fair in 2 cases and poor in 1 case.The excellent and good rate was 86.4%.There were no complications in all cases.Conclusion Locking compression plate and bone allograft can prevent the subsidence of the radial articular surface and achieve satisfactory clinical outcome for treatment of typeC fracture of the distal radius.

　　Key words:radius fracture;bone plate;therapy

　　目前对于桡骨远端骨折一般采用AO分型，即A型:关节外骨折;B型:部分关节内骨折;C型:完全关节内骨折。根据骨折的严重程度，每一型内又再分1、2、3亚型。其中C型又分为C1型：关节内简单骨折(2块),无干骺端粉碎;C2型：单纯关节面骨折合并复杂的干骺端骨折;C3型：复杂的关节面骨折和干骺端骨折。我院自2003年1月～2008年4月收治桡骨远端C型骨折22例，使用锁定加压接骨板联合同种异体骨治疗，取得满意疗效，现总结如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组共22例，男性10例，女性12例;年龄28～73岁，平均58岁。左侧桡骨远端C型骨折9例，右侧13例;18例为新鲜桡骨远端C型骨折，4例为陈旧性骨折。按AO分型，C1型12例，C2型6例，C3型4例。致伤原因：跌伤15例，道路交通伤7例。皆因手法复位石膏外固定失败而行手术治疗。

　　2 治疗

　　2.1 手术方法 采用桡骨远端掌侧入路。患者取平卧位，患肢外展于托手架上，采用臂丛神经阻滞麻醉。上臂扎止血带。切口始于桡骨茎突的前方，沿肱桡肌的内侧缘直线向上延伸，切开皮肤、皮下组织，将桡侧屈腕肌和桡动脉、桡静脉牵向尺侧，在旋前方肌桡骨远端止点处切开并牵向尺侧，剥离骨折端骨膜，显露骨折线，清理骨折端血肿及嵌顿的软组织，直视下行骨折复位,恢复桡骨的长度以及掌倾角和尺偏角,克氏针临时固定。其中有4例因骨折块复位欠佳而采用背侧小切口辅助复位。C臂机透视，确认复位满意和关节面平整，选择合适的T型或斜T型AO锁定加压接骨板置于桡骨掌侧，调整其位置，使锁定螺钉恰好打入桡骨远端软骨下骨，这样锁定板可以提供更大的强度，更好的对抗负重和移位。选择锁定螺钉或普通螺钉进行固定。将同种异体骨松质骨条咬碎后打压置入骨折端。缝合旋前方肌、皮下组织和皮肤。根据术中骨折固定情况决定是否石膏托外固定。

　　2.2 术后处理 术后常规应用地塞米松3天，以减轻同种异体骨的免疫排斥反应，并同时给予抗感染、消肿治疗5～7天。术后第1天开始主动活动手指，拍摄腕关节正侧位X线片。石膏固定2～4周，拆除石膏后复查腕关节X线片，主动进行腕关节的掌屈、背伸、尺偏、桡偏及手指屈、伸、握力和前臂的旋转训练。每月随访摄片复查。

　　结 果

　　本组22例，术后X线片示骨折复位满意，内固定可靠、无松脱，切口全部Ⅰ期甲级愈合。术后随访6～18个月，骨折均愈合，愈合时间12～24周，平均16周。最后一次随访患者X线片(图1、2)测量显示：内固定均无松动，关节面平整，塌陷、移位均矫正至≤2mm;掌倾角5°～14°，平均7.9°;尺偏角15°～23°，平均18.3°。采用Gartland和Werley评分标准[1]对腕关节功能进行评价。内容包括：是否残留尺骨茎突的隆起、手桡偏、背侧倾斜的畸形;患者对疼痛、活动受限或功能障碍的主观评价;对腕关节背屈、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后、圆周运动功能丢失及下尺桡关节痛、握力的客观评价，其中背屈45°、掌屈30°、桡偏15°、尺偏15°、旋前30°、旋后50°为腕关节正常功能的最小值;是否存在关节炎、正中神经损伤、手指功能障碍等并发症。总分0～2为优，3～8为良，9～20为中，≥21为差。结果：优13例，良6例，中2例，差1例;优良率86.4%。所有患者均未出现感染、肌腱断裂、神经损伤、前臂骨筋膜室综合征等并发症。

　　讨 论

　　桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，这个部位是松质骨与皮质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。临床上，根据桡骨远端不同骨折类型可采用手法复位石膏外固定、普通钢板内固定、锁定加压接骨板内固定、外固定支架固定等多种方法进行治疗。腕关节的正常功能取决于桡腕关节骨性解剖结构的正常对合及其生物力学的稳定性。对于大多数简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，通过手法整复石膏外固定可以取得较为满意的腕关节功能。但对于严重粉碎性不稳定的骨折,手法复位石膏外固定难以达到桡腕关节面的解剖复位、恢复桡骨茎突长度以及掌倾角和尺偏角，并且较难维持复位，进而造成腕关节无力、疼痛、畸形、僵硬等并发症。有研究发现：桡骨远端关节内骨折的不良复位，将导致腕关节快速的退行性变，>2mm的关节内骨块的移位，会导致创伤性关节炎[2]。

　　外固定支架通过对腕关节周围韧带牵引而作用于有韧带附着的碎骨块上使其复位，本质为闭合复位，其力量为纵向牵引，能够避免桡骨短缩畸形。桡腕关节掌侧韧带强大，而且是纵向走行，牵引时易于使掌侧骨折块复位。而背侧韧带较薄弱，且是横向走行，除非骨折块较大，否则难以经牵引使背侧骨折块复位。因此，对于无韧带附着的骨折块以及背侧的骨折块，单用外固定支架无法恢复其正常的位置，容易导致关节面的不平整，破坏腕关节的力学或加重三角纤维软骨的负荷，并且不能完全矫正成角畸形，同时存在钉道感染以及需要较长时间固定腕关节的弊端[3]。

　　桡骨远端C型骨折通过手术切开复位技术，可以在直视下获得骨折块的解剖复位，而内固定材料的进展为维持这一复位创造了有利条件。目前，用于桡骨远端骨折的内固定材料主要包括普通钢板以及近些年开始引入国内的AO锁定加压接骨板。

　　普通钢板通过与骨面间的摩擦应力而获得固定。拧紧螺钉后钢板紧压在骨面上，可能会导致钢板下面骨膜和骨的缺血坏死，延迟骨折愈合。同时在安放钢板时，为了使钢板更好的与骨质贴服，需要剥离较多的骨膜和周围的软组织，进一步破坏骨折端的血运，不利于骨折愈合。普通钢板螺钉内固定系统常常因骨质疏松、严重的粉碎性骨折和骨缺损而发生螺钉松动，导致内固定失败、骨折再移位、高度丢失、肌腱磨损断裂以及腕关节功能障碍等并发症[4]。因此，对本组病例，我们放弃外固定支架和普通钢板，选择AO锁定加压接骨板。

　　锁定加压接骨板采用加压孔和锁定孔相结合的设计，其特点在于将加压系统与钉板自锁系统融为一体，因此可以提供多种内固定模式的选择。锁定加压接骨板可以使用常规的松质骨或皮质骨螺钉,运用加压固定的原理，使骨折块间达到加压固定;也可以作为内固定支架，使用锁钉，对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定。如果骨折类型和骨组织质量可以允许采用加压钢板固定,那么锁定加压钢板完全可以单纯采用常规的加压钢板模式来获得足够的稳定性。如果骨折类型和骨组织质量要求更强的固定稳定性,则可以采用内固定支架或常规和内固定支架混合的模式来固定。此技术的出现大大提高了骨折复位后固定的成功率，改善了术后的恢复过程[5]。

　　锁钉尾部具有精密螺纹，可与接骨板螺孔的精密螺纹形成刚性坚强固定，这样接骨板与螺钉就形成一个三维框架。用锁定螺钉对桡骨远端的骨折块进行锁定固定，这样可以将复位后的桡骨近远端骨块形成一个刚性的结构整体，避免了传统接骨板在预弯不良的情况下拧紧螺钉所造成的骨折端移位。固定完成后，钢板螺钉和骨折块牢固的锁定成一体，这样不仅对骨折移位起到压迫复位的应力，同时又有强大的抗旋转应力，从而使骨折端的稳定性提高，为骨折愈合及早期功能锻炼创造良好的条件[6]。钢板可以离开骨面进行固定，可避免钢板下骨膜和骨压迫所致的缺血性坏死，同时无需为了使钢板良好的贴服于骨质而过多的剥离骨膜，更加有效的保护了骨折端的血运，加快了骨折愈合[7]。

　　桡骨远端骨折手术切口有掌侧和背侧之分。桡骨远端的掌侧面较平坦,利于钢板的放置和服贴，且锁定加压接骨板为解剖型钢板，符合桡骨远端的自然掌倾角度，同时接骨板表面有旋前方肌覆盖，可以隔离肌腱，避免肌腱直接在钢板表面滑动引起肌腱损伤、断裂。背侧入路虽然浅且显露方便,但桡骨远端背侧骨面不平,有较多突起，背侧骨皮质在外力作用下，常遭到严重破坏，导致接骨板不够服贴,增加钢板塑形的难度，且安放钢板时常需将Lister结节切除,破坏拇长伸肌腱的骨性管道结构，肌腱容易黏连，肌腱在接骨板表面滑动容易产生肌腱损伤甚至断裂。有实验表明对于背侧不稳定的桡骨远端骨折，掌侧锁定加压接骨板同样可以满足骨折复位及固定要求[8]。锁定加压接骨板固定强度可与正常的桡骨相当，通过依靠其对掌侧骨折片的强力支持，在骨折愈合过程中对骨折片的充分锁定，良好的解剖学设计成为桡骨远端骨折固定器械的首选[9]。基于上述，我们采用掌侧入路。

　　桡骨远端为松质骨，骨折后松质骨明显压缩，术中复位关节面后，就会留下骨缺损的腔隙。尽管使用锁定加压接骨板可以将复位后的桡骨近远端骨块形成一个刚性的结构整体，但如果不植骨填充这些腔隙，骨折块缺乏有效的支撑，日后仍会发生关节面塌陷、骨折愈合时间延长，影响腕关节的功能[10]。因此，本组病例我们均进行植骨。

　　通过临床应用, 锁定加压接骨板联合同种异体骨的疗效和安全性得到证实，具有手术操作简便、微创、无需取自体骨、固定牢靠、术后并发症少等优点，骨折不愈合和延迟愈合率低，有效的预防了桡骨远端骨折块的塌陷，在临床上值得推广使用。

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