钛制弹性髓内钉在儿童尺桡骨骨干双骨折中的应用

　　作者：杜恒,尹战海,李曙明,刘淼　　作者单位：西安交通大学医学院第一附属医院骨科，陕西西安

　　【摘要】目的　探讨钛制弹性髓内钉微创治疗儿童尺桡骨骨干双骨折的临床疗效。方法　选择尺桡骨骨干双骨折患儿12例，其中男7例，女5例;年龄5～12岁，平均8.5岁;中段7例，近段2例，远段3例;不包括病理性骨折。治疗时先进行复位(采用闭合复位10例，切开复位2例)，再行弹性髓内钉固定尺桡骨。结果　随访5～10个月，平均6.8个月，骨折全部骨性愈合，前臂活动功能正常，无神经损伤、骨折延迟愈合及畸形愈合，无骨骺损伤，钉尾激刺症状1例。结论　钛制弹性髓内钉用于儿童尺桡骨骨干双骨折的治疗获得满意疗效。

　　【关键词】 儿童,尺桡骨骨干双骨折,弹性髓内钉,微创

　　儿童尺桡骨骨干双骨折是常见的上肢骨折，以往多采用保守治疗。由于该骨折是不稳定性骨折，所以闭合方法难以复位或不能维持复位的患儿往往需要手术内固定治疗[1]。欧美国家已较多采用弹性髓内钉治疗儿童骨折[2-3]。本院2007年10月至2009年10月采用钛制弹性髓内钉治疗12例尺桡骨骨干双骨折患儿，效果满意。现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例资料

　　本组患儿12例，其中男7例，女5例;年龄5～12岁，平均8.5岁;皆为尺桡骨骨干双骨折，中段7例，近段2例，远段3例;不包括病理性骨折。经手法复位不满意或手法复位石膏固定后再移位。

　　1.2　方法

　　麻醉满意后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾，手法牵引复位骨折端，C-臂机确定骨折复位后，以尺、桡骨干髓腔最狭窄部位直径2/3作为弹性髓内钉植入的直径。将髓内钉预弯为长弧形，预弯弧度约为髓腔直径的3倍，弧弓的顶点应位于骨折区域，钉头应与弧形一致。先逆行法固定桡骨：进针点大约位于桡骨远端骺板近侧2 cm处，于桡骨背侧切一约1.5 cm小切口，注意避免损伤桡神经浅支。距离骺板2 cm 处与骨干成45°角钻穿骨皮质(此角度利于弹性髓内针的插入)，C臂透视下插入髓内针至骨折部位暂停，确认桡骨复位后再继续插入髓内针固定桡骨。再顺行法固定尺骨：进针点大约在骨骺远端2 cm，在尺骨鹰嘴骺板远侧2 cm做背内侧切口，操作方法类似于桡骨。最后调整髓内针的位置使其顶端相向而立(能对骨间膜提供弧形支撑作用)，将针尾剪断，保留约5 mm 露于骨皮质外。冲洗伤口，缝合皮肤。对难以闭合复位的病例在骨折处行小切口协助复位。

　　1.3　术后处理

　　手术后屈肘位、前臂旋后或者中立位长臂石膏托固定，3周后去除石膏开始功能锻炼。手术后1、3、6个月复查X线片，并按照Anderson评分标准进行前臂功能评分。随访5～10个月，平均6.8个月。

　　2　结　　果

　　术后4～6周X线片显示骨折已基本愈合(图1)。无骨骺损伤和缩短、旋转畸形，无神经损伤。术后Anderson评分结果显示：优8例，良3例，可1例。Anderson评分标准为可的1例患儿因有钉尾刺激症状，拔钉后症状消失。图1　手术前后X线片A：术前正位;B：术前侧位;C：术后正位;D：术后侧位;E：取钉后正位;F：取钉后侧位。——————————

　　3　讨　　论

　　3.1　弹性髓内钉的适应症

　　尺桡骨骨折是儿童常见上肢骨折，仅次于桡骨远端骨折和肱骨髁上骨折，约占儿童骨折13%[4]。对于尺桡骨骨干骨折，因骨干的塑型能力小，愈合也慢，与尺桡骨远端骨折相比，前臂骨干骨折的畸形愈合将导致永久性旋前和旋后功能的丧失，其治疗的目的就是要恢复前臂的旋转功能。第68届美国骨折年会提出前臂骨干骨折切开复位的指证为：闭合复位失败对位不佳，大于8～10岁儿童超过10度成角，小于8～10岁儿童超过15度成角，旋转超过30度。另外，还有社会因素，即生活水平提高、经济承受能力提高，家长对解剖复位的要求越来越高，导致适应症范围有明显扩大的趋势[4]。

　　3.2　弹性髓内钉的原理

　　弹性髓内钉符合儿童骨骼的生理解剖特点。儿童处于生长发育阶段，骨膜较成人厚实，血供丰富，对骨骼的愈合起到极其重要的作用。钛弹性髓内钉根据生物力学原理和儿童特点而设计，由钛合金制成，与传统的克氏针(不锈钢)比较更强调髓內钉与髓腔的匹配程度，其独特的头部设计有利于钉在髓腔内推进，其弹性特质能很好的适应长管骨的髓腔，每个钉在髓腔内形成3个支撑点，能有效的控制旋转、成角和短缩畸形。弹性髓内钉因其弹性，可在骨折端间产生纵向应力刺激，消除应力遮挡，增加生理应力刺激，促进骨愈合，同时增加骨折愈合后的强度[5]。运用弹性髓内钉不扩大髓腔，不剥离骨膜，不加重骨血运损伤，给骨折的愈合建立了一个稳定的生物环境，且能早期活动，使骨折处较早地承受纵向挤压的应力刺激，加速骨折愈合。

　　3.3　弹性髓内钉的优缺点

　　虽然钢板固定能够获得解剖复位且固定坚强，但是手术创伤大，影响骨折部位血液循环，术后骨折延迟愈合、不愈合，骨桥形成以及感染发生率增加，亦存在钢板的应力遮挡而发生再骨折，二次手术拔除内固定等缺点[6]。克氏针固定，因其为不锈钢制成，缺乏弹性，进入髓腔及在腔内前进困难，针尖易顶破皮质出髓腔。外固定支架固定，患儿生活质量差，护理不方便，并可引起针道感染、骨髓炎等并发症。而弹性髓内钉无上述内外固定器的并发症，具有损伤小，操作简单，术中不需输血，住院时间短、费用低，二次取出方便等优点[7-9]。但是，存在手术过程中需C臂反复透视，射线暴露量大的缺点。

　　3.4　弹性髓内针的插入技术

　　尺桡骨骨干双骨折先行桡骨复位髓内钉固定，有利于恢复前臂的长度，便于尺骨的复位固定。桡骨通常采用逆行进针法，适合大多数桡骨骨干骨折。但是，对于骨折线距离桡骨远端骨骺3～4 cm以内的骨折，由于进针点和骨折断端距离过近，髓内针不易进入，并且预弯弧很难在骨折线部位形成有效支点，可采取顺行进针法，由桡骨中段背侧进入，可避开桡神经的深支[10]。

　　3.5　运用弹性髓内钉的并发症及其预防

　　运用弹性髓内钉的并发症较少，大多是可预防和避免的。其主要并发症如下：①钉尾刺激症状：其主要原因是由于钉尾留于骨窗外较长，或钉尾过度弯曲，没有紧贴骨皮质所致，前臂软组织少，钉尾刺激软组织，引起疼痛、皮肤破损和感染，影响前臂功能锻炼是最常见的并发症[11]。本组1例，主要是钉尾过长。②术后畸形愈合：主要是由于骨折不稳定、钉的直径偏细和未予石膏固定等原因所致，这是最严重的并发症。③神经损伤：患肢拇指感觉暂时性减退，为穿针时损伤桡神经浅支或因钉尾刺激所致[12]。④感染：多为医源性引起。为避免和减少并发症的发生，术前应对患儿进行全面评估，包括体重、骨折类型、部位等。术中尽可能选择为髓腔最狭窄部位直径2/3的钉，钉尾应紧贴骨皮质，不能弯曲或过长，钉的方向应顺应尺桡骨的生理弧度，并注意与健侧肢体相比较，以避免并发症的发生。

　　3.6　术后石膏固定的问题

　　弹性髓内钉技术治疗尺桡骨骨折因其不是坚强内固定，骨折术后有发生再移位的可能性。因此，对于长斜形、粉碎性等不稳定骨折、体重大的患儿术后应采用石膏固定。以免引起复位失败、畸形愈合而需再次手术，给患儿及其家庭带来心理和经济负担。且过早活动锻炼，因软组织伤口未愈合，骨折端骨痂未形成及弹性髓内钉固定不坚强，可引起患儿疼痛，产生抵触情绪，影响康复训练的效果。本院采用石膏固定3～4周后，X线片示骨痂形成后去除石膏，开始进行康复训练，这样可有效避免疼痛和骨折再次移位。

　　总之，对于尺桡骨骨干双骨折的患儿可行弹性髓内钉固定，但需充分认识其特点，术前应对患儿进行全面评估，注意避免术中、术后并发症，使这一微创技术达到满意疗效。

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