阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征与脑卒中

　　作者：王健蓉,许毅　　作者单位：四川成都，成都市第五人民医院神经内科

　　【摘要】 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是脑卒中的独立危险因素。本文研究其致脑卒中发生的机制。及时治疗，可防止脑卒中发生。

　　【关键词】 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征,脑卒中,独立危险因素,发病机制,治疗

　　【Abstract】 sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS)is an independent risk factor of cerebral stroke.This paper studies the mechanism of cerebral stroke caused by OSAHS. Timely treatment of OSAHA can prevent the occurrence of cerebral stroke.

　　【Key words】 obstructive sleep apnea hypopnea syndrome;cerebral stroke; independent risk factor;pathogenesis; treatment

　　睡眠呼吸暂停综合征(SAS)是一种曾经被严重忽视的与睡眠有关的严重呼吸障碍。它不但降低生活质量，还可引起脑卒中等多种严重并发症，甚至危及生命。

　　1 睡眠呼吸暂停综合征(SAS)

　　睡眠呼吸暂停系指睡眠中口和鼻气流均停止10s以上;低通气是指睡眠中呼吸气流幅度较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度(SO2)下降4%以上。睡眠呼吸暂停综合征是指7h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上或全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气次数大于或等于5次[1]。

　　睡眠呼吸暂停综合征可分为阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、中枢型睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)和混合型(MSAS)。其中以阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最常见，国外资料显示成年人中患病率达2%～4%[2]，被认为是脑卒中、高血压病、冠心病及充血性心力衰竭的危险因素[3]。

　　2 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是脑卒中的独立危险因素

　　习惯性打鼾者脑血管疾病的发病率是无习惯性打鼾者的3～10倍，且发病年龄更早[4]。国外Yaggi[5]、Grigg-Damberger[6]及McNicholas等[7]的先后研究结果均证实, OSAHS是脑卒中的独立危险因素。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)致脑卒中发病机制研究如下。

　　2.1 脑灌流障碍 脑卒中是脑灌流障碍最严重的情况。阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者由于出现反复的呼吸暂止会导致低氧血症及高碳酸血症，这均可引起脑血管扩张。随着氢离子等酸性代谢产物堆积，血管正常的自动调节功能被破坏，以及动脉氧分压的进一步降低，均可引起脑血管强烈扩张及液体渗出，导致脑水肿和颅内压增高，脑灌注压降低，脑血流量显著降低[8]。另一方面，与正常人不同，OSAHS患者的血二氧化碳分压增加后，颈动脉血流减少，亦使脑血流量减少[9]。而脑血流量减少又进一步加重了脑缺氧，在两者共同作用下产生了脑缺血性损害。

　　2.2 脑微循环障碍 目前认为血细胞比容以及纤维蛋白原含量是影响血液粘滞度的主要因素[8]。OSAHS患者由于长期低氧引发红细胞生成素(EPO)分泌增加，继发性红细胞增多，血液粘滞度增加[10]。有研究发现[9]，该病患者血浆纤维蛋白原水平升高，血小板聚集性显著增强，凝血因子Ⅶ活性增强[9]，这些血液成分改变使血粘滞度明显升高。此外，白细胞及红细胞也易出现聚集，造成脑微循环障碍，形成血栓及脑缺血综合征[8]。

　　3 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)与脑卒中高危因素的关系

　　3.1 高血压 综合国内外流行病学资料发现，有40%左右的OSAHS患者合并持续性高血压[1]。高血压是脑卒中最重要的危险因素[11]。OSAHS患者反复出现低氧血症和高碳酸血症，同时胸腔负压增大，压力与化学感受器受到刺激，导致交感神经活动增强 [12]，引起儿茶酚胺、肾素、血管紧张素和内皮素等血管活性物质分泌增多，导致心肌收缩力增强，心输出量增加，血管平滑肌发生重构和增生，管腔狭窄，血管阻力增加，血压升高。此外，夜间睡眠片段化也加重交感神经兴奋[13]。

　　3.2 高血糖 OSAHS患者长期低氧可引起血糖增高[8]。高血糖是与缺血性脑卒中发病有关的独立危险因素[11]。高血糖可使低密度脂蛋白(LDL)糖基化及氧化，导致胶原增加，从而增加动脉壁的硬度[8]。

　　3.3 肥胖 OSAHS患者多合并肥胖。目前认为男性腹部肥胖和女性体重指数增高是脑卒中的独立危险因素，这与肥胖易致高血压、高血脂和糖尿病有关[11]。

　　3.4 高纤维蛋白原血症 OSAHS患者的血浆纤维蛋白原水平升高[9]。血浆纤维蛋白原浓度升高是动脉粥样硬化和血栓及栓塞性疾病的独立危险因素[11]。Wessendorf等[13]研究发现，OSAHS的严重程度和脑卒中患者的血浆纤维蛋白原含量存在相关性。

　　3.5 颈动脉狭窄 颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素[11]。OSAHS患者颈动脉内膜厚度增加50%，多由低氧血症使颈动脉内皮受损，脂质代谢紊乱，形成粥样斑块沉积于内膜下致颈动脉狭窄[9]。OSAHS患者颈动脉内膜中膜厚度(IMT)明显增加与夜间缺氧程度有关，而且斑块形成更显著，颅外血管狭窄更多见[14]。

　　3.6 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化为脑卒中最常见的病因。OSAHS患者长期缺氧可直接损伤血管内皮，此时血小板源性生成因子刺激成纤维细胞、平滑肌细胞增生，收缩并移入内膜，还可刺激平滑肌细胞合成胆固醇，这在动脉粥样硬化斑块形成中起重要作用[9]。

　　在高血压、高血糖、肥胖脂质代谢紊乱、血浆纤维蛋白原升高、缺氧致血管内皮受损、血小板源性生成因子等诸多因素的共同作用下形成了动脉粥样硬化[8]。动脉粥样硬化可使内膜增厚，管腔变硬，狭窄甚至闭塞。此外，由于粥样斑块内出血、斑块上血栓形成、脱落等原因可以导致狭窄程度急剧增加而致脑卒中发生。

　　4 治疗

　　4.1 药物治疗

　　4.1.1 治疗呼吸控制功能异常的药物 (1)乙酰唑胺：可通过增加动脉血中氢离子浓度来刺激呼吸中枢活动，减少呼吸暂停次数[15]。(2)孕酮：能兴奋呼吸，对通气不足的OSAHS患者有效，适用于绝经后伴低通气的女性患者。(3)茶碱类药：静脉应用可刺激通气功能，改善症状。但对OSAHS患者不论短期或长期应用均无明显效果，且影响睡眠质量，应用范围有限[16]。

　　4.1.2 大脑皮质兴奋剂[16] (1)多沙普仑：为阿片受体拮抗剂，可减少呼吸暂停的长度。(2)纳洛酮：可提高血氧饱和度，可能对OSAHS患者有益。(3)烟碱：可通过刺激上气道肌肉，增加其肌肉收缩性，从而降低上气道阻力，部分减少呼吸暂停次数，但作用时间短。

　　4.1.3 改善睡眠结构的药物 (1)普罗替林：为一种非成瘾的抗抑郁药，不但可改善OSAHS患者的睡眠结构，减少白天嗜睡，改善夜间缺氧，还可通过刺激上气道肌肉，呼吸中枢及呼吸肌的运动，进而缓解OSAHS患者的病情[16]。(2)氯丙咪嗪：可通过减少快速眼动睡眠的次数而减少呼吸暂停的频率，减少白天嗜睡及低氧血症[15]。(3)巴氯芬：为谷氨酸拮抗剂，可改善睡眠质量及通气控制功能[17]。

　　同时，应注意避免使用抗组胺药物，因其可引起嗜睡，直接导致睡眠窒息发作。禁用镇静，安眠药物，此类药物可降低中枢神经系统兴奋性，加重睡眠呼吸暂停的发作[18]。

　　4.1.4 改善鼻腔咽部充血的药物 可使用类固醇类和麻黄素类喷雾剂。不宜使用利血平，因其可使鼻黏膜充血，增加上气道阻力，加重OSAHS患者病情[18]。

　　4.1.5 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 对有高血压的OSAHS患者，ACEI不但可以降压，还可减少呼吸暂停次数[16]。

　　4.1.6 调节神经肌肉的药物 睡眠时Caudal raphe神经元活动减少，投射到舌下和运动三叉核团释放的5-HT就会减少，从而降低咽部扩张肌的兴奋性和颏舌肌的活性，引起睡眠呼吸暂停。因此，对于OSAHS患者，使用5-HT激动剂可能更有意义[17]。

　　4.1.7 改善胰岛素抵抗的药物 胰岛素抵抗是呼吸暂停发生的重要因素。研究表明[17，19]，应用二甲双胍可使睡眠呼吸暂停指数恢复到基线水平。

　　4.1.8 特殊病因治疗 (1)原发性甲状腺功能减退：此类OSAHS患者应用甲状腺素替代治疗后，大部分呼吸紊乱得到好转[20]。(2)巨舌症：可使用溴隐亭[15]。

　　迄今为止，虽然治疗OSAHS的药物疗效尚不十分令人满意，但在OSAHS基础病理生理研究的指导下，相信能够找到针对特异受体的更加有效地治疗药物。

　　4.2 一般治疗 减肥对OSAHS患者常有明显效果[2];改变仰卧位睡眠为侧卧位;戒烟酒等。

　　4.3 气道正压通气治疗 (1)经鼻持续气道正压(CPAP)通气：是目前国内外应用最广泛、安全性最高的无创治疗手段[16]。它可保证上气道扩张，较好预防睡眠时呼吸暂停，疗效高达90%～95%[2]。(2)双水平气道正压通气(BiPAP)：能分别对吸气和呼气相提供不同水平的正压辅助通气。(3)自动调节持续气道正压通气(auto-CPAP)：可自动调节并输出病人实际需要的治疗压力[16]。

　　4.4 口腔内矫治器 目前常用的有下颌前移器、舌作用器、软腭作用器等[16]。它可使睡眠时呼吸暂停或低通气有一定程度减少，改善血氧饱和度并提高睡眠质量，是近年来发展起来治疗OSAHS的新技术[1]。

　　4.5 手术治疗 可改善上气道阻塞及纠正先天异常。目前较常用的有：(1)悬雍垂腭咽成形术(UPPP);(2)鼻甲肥大、鼻息肉切除术;(3)舌成形术;(4)下颌骨前移术;(5)舌骨手术;(6)气管切开术等[15]。

　　总之，随着医学界对该病认识程度的不断提高，及时有效治疗有助于预防脑卒中等各种严重并发症发生，提高患者生活质量。

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