闭合复位股骨带锁髓内钉治疗AO C型股骨干骨折17例
发表时间：2012-04-11 浏览次数：452次
作者：王在斌，葛占洲，陈秀民 ，韩 鹏 作者单位：457003 河南濮阳，濮阳市中医院
【关键词】 股骨干骨折;闭合复位;股骨;带锁髓内钉
AO C型股骨干骨折属复杂性股骨干骨折，多由高能量损伤所致,在临床上较多见且治疗复杂。笔者自2005年6月-2009年8月共收治该类型骨折17例, 均采用闭合复位股骨带锁髓内钉内固定治疗,疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例,其中男13例,女4例;年龄18～49岁,平均31.4岁;左侧6例,右侧11例。致伤原因:交通事故伤10例,坠落伤5例,重物砸伤2例;分类:C1型6例,C2型8例,C3型3例;合并损伤:2例合并肋骨骨折并液气胸,1例合并腹内脏器损伤,1例合并同侧后交叉韧带止点撕脱骨折，双侧胫腓骨骨折，双侧肘关节脱位合并肱骨外髁骨折，1例合并对侧胫骨骨折。受伤距手术时间:8h～10天。
1.2 术前准备 术前胫骨结节牵引, 恢复肢体长度。对于胸腹部合并伤应优先处理，改善全身状况, 纠正贫血，术前30min常规应用抗生素。
1.3 手术方法 手术均在患者病情许可后进行，采用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉,患者仰卧于骨科牵引床上,术侧臀下垫高。手术在C型臂透视下进行，保持患肢内收位，通过足固定牵引器适当牵引,行牵引大体复位，维持下肢力线，先沿股骨大粗隆顶点向上延长约3～8cm切口,切开软组织后于梨状窝作进针点,正侧位透视见方向满意后利用骨锥行股骨近端开口，钻透骨皮质，行股骨近端扩髓，插入空心、远端带角度复位器后，沿空心孔插入带橄榄头导针至髌骨上缘,软钻依次行髓腔全长扩髓,手动置入尽可能长及粗细合适的带锁髓内钉主钉,利用体外瞄准器置入远端2枚，近端2枚或1枚锁钉。
1.4 术后处理 术后常规应用抗生素3～5天，可联合应用消肿药物,禁用止血药物,以防发生下肢深静脉血栓。术后第2天开始下肢肌力练习,并用下肢CPM行被动关节功能锻炼，术后3周可下地行患肢不负重功能锻炼，8周内避免患肢完全负重。12周后可视摄片后骨折的愈合情况决定负重程度，粉碎性和不稳定性骨折下床活动和负重时间应适当延长。
2 结果
本组手术用时45～110min，平均75min,切口长度3～8cm,术中出血130～450ml,平均288ml。17例患者术后随访8～24个月,平均18.2个月，16例术后8～12周X线片显示有明显骨痂生长,1例术后4个月因过早完全负重出现锁钉断裂,经减少负重及休息后骨折于术后8个月愈合，平均骨折愈合时间为5.3个月。无髓内钉松动、断钉、感染等并发症出现,无心、脑栓塞和坠积性肺炎发生，患肢髋、膝关节功能良好,按刘兴炎等提出的股骨干骨折疗效评价标准[1],优12例,良4例,差1例,优良率达94.12%。典型病例手术前后X线片见图1、2。图1 术前X线片 图2 术后X线片
3 讨论
股骨干多段骨折均为高能量损伤所致，且多为多发伤,创伤严重，治疗方法包括切开复位加压钢板及髓内钉内固定，闭合复位外固定架固定，前者创伤大,出血多,且软组织及骨膜剥离广泛,易引起骨折不愈合或延期愈合，而后者由于固定不牢固，易导致骨不愈合及关节僵硬，多用于严重开放骨折的治疗。笔者采用闭合复位股骨带锁钉内固定治疗股骨干多段骨折，一次性完成多段骨折固定,创伤小,出血少,对骨折局部损伤轻,感染机会低，有利于骨折愈合。由于髓内钉属中心性固定，术后折端较稳定，允许早期进行患肢功能锻炼，有利于肢体功能恢复。
近来有学者报道采用小切口复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折的方法, 取得了非常满意的疗效[2]，认为局部微创小切口减少了X线辐射, 操作简单, 并且也保留了局部骨折端血肿。但也有学者认为小切口辅助复位具有创伤更大, 可能导致骨愈合延迟, 增加失血量等不足[3]。 笔者从生物力学的观点出发, 采用微创方法置入髓内钉进行内固定，对多段骨折患者最有利,闭合复位可保留骨折断端的血肿, 骨折后大量的生长因子释放入血肿中, 作用于成骨细胞、破骨细胞和成纤维细胞, 影响和调节着骨折愈合的全过程[4], 这是骨折愈合的一个重要因素。髓内固定不需要剥离软组织,从而减少了手术创伤、失血、术后感染及发生切口并发症的危险。缺点是要求医务人员较长时间在线下进行操作,暴露在X线下会给患者及医务人员带来一定的危害,所以在操作中应尽量注意放射线防护问题。
对于C2型骨折，由于游离骨折段复位不良，复位器及橄榄头导针难以进入中间折段者，可在透视下经皮在中间折段上钻入一粗钢针，撬拨协助复位有利于复位器的插入。对于由于主钉受到应力发生形变，应用体外瞄准器难以正确置入压杆者，可在安装远端压杆后行透视检查，观察压杆偏离的方向，向偏离方向轻推体外瞄准器，再次钻压杆孔，压杆即可成功压于主钉表面，远端锁钉即可顺利置入。
【参考文献】
1 刘兴炎,葛宝丰,王宏东,等. 解剖钢板治疗股骨近远端粉碎性骨折的疗效分析. 中华创伤杂志,2004,20(4)：250-252.
2 罗伟,李亚涛,李中文,等. 交锁髓内钉治疗股骨干骨折. 中国修复重建外科杂志, 2007,11:1273-1274.
3 王红川,楼华,蒋俊威,等. 闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折. 中国修复重建外科杂志,2008,6:700-702.
4 郭志坚. 应用原始骨血肿对闭合性长骨骨折手术治疗的体会. 实用骨科杂志,2005,4:356-358.
