七氟醚复合骶管阻滞在婴幼儿先天性巨结肠根治术中的应用

　　作者：孙艳玲1,吴五洲2,许先成1,王燕1 作者单位：(1. 郧阳医学院附属太和医院 麻醉科,湖北 十堰 442000; 2. 郧阳医学院附属太和医院 骨科,湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的:评价七氟醚复合骶管阻滞用于婴幼儿腹腔镜先天性巨结肠根治术的麻醉效果。方法:选择经腹腔镜行先天性巨结肠根治术患儿40例,随机分为七氟醚复合骶管阻滞组(S组)和基础+全麻组(K组),每组20例，观察并记录两组患儿麻醉诱导、术中维持、麻醉苏醒各时期血流动力学变化、麻醉效果、不良反应,对所得数据进行统计学分析。结果：诱导时间S组明显短于K组(P<0.05);静脉穿刺时40例患儿均配合,S组无一例出现逃避、肢体运动,K组有1例患儿有肢体运动;K组8例患儿有呼吸道分泌物增多现象,S组无此现象;两组患儿术中镇痛均较满意,血流动力学平稳,麻醉恢复期S组不良反应明显少于K组。结论：吸入七氟醚复合骶管阻滞有利于呼吸、循环的管理及术后苏醒,是一种安全有效、方便快捷的技术,是婴幼儿先天性巨结肠手术较为理想的麻醉方法。

　　【关键词】 七氟醚,骶管阻滞,先天性巨结肠,腹腔镜

　　[Abstract] Objective: To investigate the anesthesia effects of infants who performed primary laparoscopic pullthrough operation for Hirschsprungs disease (HD) under anesthesia with sevofurane and sacral block. Methods: 40 infants (age: 8 to 36 months) with HD were divided randomly into sevoflurane group (S group , n=20) and ketamine group (K group , n=20). All the patients were unpremedicated. In the S group,the induction of anesthesia was strated with 6% sevoflurane and fresh gas flow rate was 6 L·min-1. The inspired concentration of sevoflurane was reduced to 2 minimal alveolar concentration (MAC) as soon as eyelash reflex of the infants was abolished, then atropine 0.02 mg·kg-1, fentany 2 μg·kg-1 and atracrium 0.6 mg·kg-1 were induced. Whereas in the K group, ketamine 5 mg·kg-1 intramuscular injection before atropine 0.02 mg·kg-1, fentany 2 μg·kg-1 and atracrium 0.6 mg·kg-1 infusion. After intubation, sacral block was induced in the S group and the exhalant concentration of sevoflurane was maintained as 1 MAC. Induction of anesthesia was supplemented by propofol at 48 μg·kg-1·min-1 in the K group. Blood pressure (BP), heart rate(HR) and pulse oxygen saturation(SpO2) were measured immediately before and after intubation,before operation,5 minutes after pneumoperitoneum, at the operation termination and at the time of decannulation. The time of loss consciousness(LOC) and time of analepsia was recorded. Results: Compared with baseline, BP and HR were little decreaced in the S group,but was not significant (P>0.05). Inversely, both were significantly increased in the K group (P<0.05). BP and HR returned to the baseline levels after intubation, there was no significant difference in BP and HR between the two groups. The time of LOC and analepsia was significantly shorter in group S than in group K (P<0.05). Conclusion: Induction of anesthesia with sevoflurane, combined with sacral block is easy accepted by infants. It is a safe, effective and convenient technique during primary laparoscopic pullthrough operation for Hirschsprungs disease in infants.

　　[Key words] sevoflurane; sacral block; Hischsprungs disease; laparoscopy

　　先天性巨结肠是病变肠壁神经节细胞缺如的一种肠道发育畸形,是小儿常见疾病,通常需要手术治疗,过去常需行二次手术才能根治。腹腔镜先天性巨结肠根治术,具有只需一次手术即可根治、手术创伤小、术后恢复快、腹腔干扰小、肠粘连梗阻发生率低、术后并发症少等优点[1]。因为术中需行人工CO2 气腹,对患儿的呼吸、循环有一定影响,故麻醉处理有一定特殊性。笔者观察了七氟醚吸入麻醉复合骶管阻滞在这类手术中的麻醉效果,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　40例患儿,男34例,女6例,年龄8个月～3岁,平均16个月。将患儿随机分为七氟醚复合骶管阻滞组(S组)和基础+全麻组(K组)，每组20例，两组患儿在年龄、性别、体重方面无明显差异。

　　1.2 麻醉方法

　　术前访视时和患儿及其父母进行交流沟通,亲近熟悉患儿。术前常规禁食水,两组均不用术前药。S组患儿面罩加压吸入氧气,初始氧流量为4 L·min-1,七氟醚蒸发器浓度刻度为6%,待患儿意识消失(睫毛反射消失)后行正压手控通气,降低氧流量为2 L·min-1,减小七氟醚吸入浓度为2倍肺泡最小有效浓度 (minimal alveolar concentration,MAC)，开放静脉通道。开放静脉通道后,静脉推注长托宁0.02 mg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、阿曲库铵0.6 mg·kg-1,待肌肉松弛后行气管插管,机械通气。然后将患儿摆侧卧位行骶管阻滞,穿刺针进入骶管腔后单次注入局麻药(2%利多卡因5 mg·kg-1+0.5%左旋布比卡因1.5 mg·kg-1,稀释至1 ml·kg-1)。K组患儿给予氯胺酮5 mg·kg-1肌肉注射行基础麻醉,面罩给氧,待意识消失(睫毛反射消失)后开放静脉通道。静脉推注阿托品0.02 mg·kg-1、芬太尼2～3 μg·kg-1、阿曲库铵0.5～0.6 mg·kg-1,待肌肉松弛后行气管插管,机械通气。调节呼吸参数,潮气量10～12 ml·kg-1,呼吸频率为20～24次·min-1,吸呼比为1∶2,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。S组术中持续吸入七氟醚,调整七氟醚呼气末浓度维持在1 MAC左右。K组微泵持续泵注异丙酚4～8 μg ·kg-1·min-1。两组均于手术开始前静脉推注芬太尼2 μg·kg-1,术中根据需要追加阿曲库胺和芬太尼。手术结束后S组停止七氟醚吸入,将氧流量调至6 L·min-1,排除残余七氟醚;K组停止异丙酚泵注。

　　1.3 麻醉监测

　　患儿入室后使用philips监测仪监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2),观察麻醉诱导时间(患儿入室至睫毛反射消失时间为麻醉诱导时间)、静脉穿刺时配合程度以及有无咳嗽、呕吐、分泌物情况,记录患儿基础值(T0)、意识消失时(T1)、气管插管前1 min (T2)、气管插管后即刻(T3)、人工气腹后5 min(T4)、术毕 (T5)、拔管时(T6)7个时点MAP、HR、SpO2变化,并且记录呼吸恢复时间、清醒时间,观察有无恶心、呕吐、分泌物增多、躁动等不良反应发生。

　　1.4 统计学处理

　　所有数据均以x±s表示,用SPSS 13.0软件进行统计学分析,组内比较采用单因素方差分析,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 两组患儿麻醉诱导的比较

　　40例患儿均诱导成功,诱导时间S组[(73±27) s]明显短于K组[(169±55) s](P<0.05);静脉穿刺时40例患儿均配合,S组无一例出现逃避、肢体运动,K组有1例患儿有肢体运动;40例患儿均无咳嗽、呕吐,但K组8例患儿有呼吸道分泌物增多现象,明显多于S组(P<0.05)。

　　2.2 两组患儿各时点血流动力学变化

　　S组患儿诱导成功时(T1)MAP、HR与诱导前(T0)相比略有下降,但无统计学意义(P>0.05),SpO2无明显变化;与T0比较,T25 MAP、HR有所降低(P<0.05), SpO2无明显变化,T6MAP、HR有所升高(P<0.05)。K组患儿诱导成功时(T1)MBP、HR与诱导前(T0)相比略有升高(P<0.05),SpO2降低,但无统计学意义(P>0.05);与T0比较,T25 MAP、HR也有所降低(P<0.05),T6 MAP、HR明显升高(P<0.05)。与K组比较,S组患儿T1时MAP、HR明显降低(P<0.05); T25 MAP、HR 两组无明显差异;T6 MAP、HR明显低于K组(P<0.05),SpO2明显高于K组(P<0.05)。见表1。表1 两组患儿各时点血流动力学变化

　　2.3 麻醉效果两组患儿术中镇静、镇痛均较满意,但S组肛门松弛程度比K组好。

　　2.4 两组患儿停药至呼吸恢复时间、清醒时间及麻醉恢复期不良反应比较 S组患儿呼吸恢复时间[(9±2.3) min]明显短于K组[(18±10) min](P<0.05);苏醒时间[(15±9) min]明显短于K组[(29±12) min](P<0.05)。S组均苏醒良好,拔管送回病房,K组有2例患儿术后长达1.5 h苏醒尚欠佳,带气管导管送入ICU。恢复期两组均无恶心、呕吐发生,K组患儿呼吸道分泌物明显增多,K组患儿有4例出现明显躁动,S组患儿均无明显躁动,两组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.5 术后随访

　　术后第2天随访,询问小儿及家属患儿睡眠情况,S组患儿17例睡眠较好,无明显不适,有3例睡眠质量欠佳;K组患儿有11例睡眠较好,9例出现呓语、恶梦、睡眠质量较差。两组患儿睡眠质量相比,差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　七氟醚是新型吸入麻醉药之一,血气分配系数为0.63(在同类麻醉药中最低),具有麻醉诱导和苏醒快,可控性好,无组织毒性,不增加呼吸道分泌物,无刺激性气味,对呼吸道刺激小,很少会引起喉痉挛或支气管痉挛[2]。七氟醚以它独特的药理作用,目前在国内外已经得到广泛应用,尤其适用于小儿麻醉诱导[3]。本研究中,S组所有患儿均快速、平稳地度过了诱导期,无一例发生呼吸道刺激症状,也验证了七氟醚的这些优点。

　　七氟醚在血液中的溶解度低,容易达到血-脑平衡,并且没有痛苦,患儿容易接受,哭闹少,诱导平稳,无明显不良反应。本实验中采用七氟醚吸入诱导与肌肉注射氯胺酮相比,诱导时间S组明显短于K组(P<0.05),肢体运动、分泌物增多等副作用S组明显少于K组(P<0.05),并且S组患儿血氧饱和度明显高于K组。研究认为七氟醚对心血管系统具有抑制作用[4],它可导致心率减慢,它还可抑制心肌收缩力,降低外周血管阻力,导致剂量依赖性血压下降[5]。但本实验中患儿入睡后静脉推注阿托品0.02 mg·kg-1,抵消了七氟醚吸入导致的心率减慢;而K组静脉推注异丙酚也导致了明显的血压下降,两组血压变化趋势一致,这也说明七氟醚吸入诱导对循环的影响与异丙酚相似。

　　腹腔镜手术因人工气腹影响呼吸,多选择全麻气管插管,便于控制呼吸,减轻二氧化碳气腹对通气的影响。单纯选择全麻,麻醉药用量大,对患儿呼吸、循环影响大,术后苏醒延迟。骶管阻滞安全、有效,操作简便,对呼吸循环影响小,生理干扰小,可抑制手术所致的应激反应[6]。小儿骶管解剖位置固定,变异少,穿刺成功率高;且婴幼儿骶管腔容积小,局麻药易扩散,镇痛效果好;行骶管阻滞后肠管收缩、肛门松弛,肌松满意,有利于术野暴露,便于手术操作,减少肌松药的用量[7]。本实验发现,麻醉维持中S组芬太尼、阿曲库胺用量明显低于K组,术毕患儿自主呼吸恢复亦较K组快,考虑可能与七氟醚具有镇静、镇痛、增强非去极化肌松剂药效等作用,从而减少镇痛药、肌松药用量有关,还与骶管阻滞后患儿镇痛、肌松良好,与七氟醚具有协同作用关系密切。有报道认为七氟醚麻醉后苏醒期躁动明显[8],术后恶心、呕吐增加,本实验中S组患儿气管拔管前后血流动力学变化小,患儿苏醒快而平稳,无明显躁动,术后恶心、呕吐等不良反应少,考虑可能与复合骶管阻滞镇痛良好、肌松完善,七氟醚用量较少有关。

　　综上所述,吸入七氟醚复合骶管阻滞,麻醉诱导迅速平稳,术中镇静良好、镇痛完善、肌松满意,有利于呼吸、循环的管理,术后苏醒快而平稳,不良反应少,是一种安全有效、方便快捷的技术,是婴幼儿腹腔镜先天性巨结肠根治术较为理想的麻醉方法。

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