两种手术治疗胸椎结核临床分析

　　作者：刘　锐　 作者单位：(广西中医学院附属瑞康医院骨科，广西 南宁　530011)

　　【摘要】 目的：比较两种手术入路治疗胸椎结核的临床疗效。方法：将符合标准的124例胸椎结核患者随机分成观察组(65例)和对照组(59例)，观察组行经胸膜外一期前路病灶清除植骨融合内固定术，对照组行经肋骨横突病灶清除植骨术。结果：随访12～24个月，观察组在手术时间、术中出血量、植骨融合时间和平均矫正角度等方面明显优于对照组(P<0.05);对有脊髓神经损害的患者，两种术式对其恢复情况无统计学意义(P>0.05);从治疗效果看，观察组总有效率为93.85%，对照组总有效率为83.05%，两组患者临床疗效差异有统计学意义 (P<0.05)。结论：经胸膜外一期前路病灶清除植骨融合内固定术治疗胸椎结核具有手术视野清楚、病灶清除彻底、复发率低、住院时间相对较短等优点，是治疗胸椎结核较好的方法之一。

　　【关键词】 胸椎结核,手术治疗,一期植骨内固定;病灶清除术

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the clinical effects of anterior focus clearance with autograft bone fusion and internal fixation via thoracic for thoracic vertebra tuberculosis. Methods：A total of 124 eligible patients with thoracic vertebra tuberculosis were randomly divided into observation group (65 cases) and control group (59 cases). The control group was treated with debridement and bone graft via rib and transverse approach， while the observation group was treated with anterior focus clearance with autograft bone fusion. Results：According to follow-up of 12-24 months， the observation groups showed significant better outcomes regarding to the operation time， intraoperative bleeding volume， bone graft fusion time and the average correction angle than the control group (P<0.05). For patients with spinal nerve impairment of the two groups， no significant differences in outcomes were found (P>0.05). Total effective rate was 93.85% in the observation group， significant higher than 83.05% of the control group (P<0.05).Conclusions：Anterior focus clearance with autograft bone fusion is a superior treatment for thoracic tuberculosis considering its advantages of clear operation vision， complete clearance of lesions， low incidence of reoccurrence， short hospitalization time.

　　[KEY WORDS] Thoracic spinal tuberculosis; Operation treatment; One-stage bone grafting and internal fixation; Clearance of lesions

　　脊柱结核高居全身骨关节结核的首位，约占全身骨与关节结核的50%左右，而胸椎结核的发病率在骨与关节结核中仅次于腰椎结核，近年来其发病率还呈逐年上升趋势[1]。胸椎结核常导致椎体破坏，造成脊柱后凸畸形、椎管受压，甚至截瘫，若不及时治疗，将严重影响脊柱稳定性，危害患者的预后生活质量[2]。近年来临床实践表明[3-4]对胸椎结核进行病灶清除植骨融合内固定，可以使脊柱即刻稳定，有利于植骨块融合，防止复发。我院2005年1月～2009年12月对同期124例胸椎结核患者分别采用经胸膜外一期前路病灶清除植骨融合内固定术和经肋骨横突病灶清除植骨术两种手术方式进行治疗，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选取2005年1月～2008年12月在我院接受手术治疗的胸椎结核病例共124例。行经胸膜外一期前路病灶清除植骨融合内固定术(观察组)65例：男性36例，女性29例，年龄31～65岁，中位年龄47岁;发病时间8～24个月，平均15.6个月;发病部位：T3-T4 5例，T4-T5 6例，T7-T8 17例，T8-T9 24例，T9-T10 13例，均为1个椎间隙及相邻2个椎体受累。行经肋骨横突病灶清除植骨术(对照组)59例：男性33例，女性26例，年龄28～60岁，中位年龄45岁;发病时间6～22个月，平均13.1个月;发病部位：T3-T4 4例，T4-T5 5例，T7-T8 15例，T8-T9 29例，T9-T10 16例，均为1个椎间隙及相邻2个椎体受累。患者术前行X线、CT、MRI检查，显示不同程度的虫蚀样骨质破坏，椎间隙变窄。两组患者的性别、年龄、发病时间、发病部位以及TNM 分期等比较，无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2　治疗方法

　　所有病例术前应用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇加奎诺酮类抗生素强化规则抗结核治疗2～4周，术前纠正营养不良及对症治疗。

　　观察组行经胸膜外一期前路病灶清除植骨融合内固定术：患者取左侧卧位(下胸段病变取右侧卧位)，气管插管(一般选用双腔气管插管导管)全麻后经侧前路开胸途径，依次切开皮肤皮下组织，切开并剥离肋骨骨膜，小心分离病变粘连，确保胸膜不破裂，如有小的撕裂口可使用缝合技术闭合，请麻醉师协助使一侧肺部塌陷，直视下彻底清除病灶，摘除坏死椎间盘干酪组织、死骨、结核肉芽和脓液等结核组织。术中务求彻底清除病灶，反复冲洗伤口后，植入抗结核药物。用骨刀切除上下已破坏的椎体坏死或硬化的界面后，修整植骨床，取大块髂骨经修剪后或采用取下的肋骨修剪成碎骨快填充的钛网植入修好的骨槽，选择适当长短的胸椎前路钛板螺钉、钉棒系统内固定。钢板内固定可靠后，关闭切口，胸腔予闭式引流48～72 h。对照组行经肋骨横突病灶清除植骨术：患者气管插管全麻，根据死骨、脓肿及脊髓受压位置等情况，选择左侧或右侧入路经肋骨、横突做切口，切除相应肋骨的肋头和横突，术中彻底清除病灶、死骨等组织。用椎体牵开器将两端椎体牵开，施行椎体间植骨充填缺损，以预防和矫正部分后突畸形，促进病变愈合，加强脊柱稳定，可免除第2次融合手术。手术完毕，用生理盐水冲洗伤口，于病灶内置入链霉素粉1 g后，逐层缝合肌肉、筋膜及皮肤，不置引流。

　　术后常规监测生命体征观察心肺功能变化，进行血液实验室检查，必要时给予输血、白蛋白支持治疗，常规使用抗生素、营养神经药物及脱水剂1周，继续应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇等结核治疗12～18个月，术后定期复查ESR、肝肾功能、X线片、MRI。

　　1.3　疗效评价标准

　　胸椎结核的治愈标准[5]：(1)术后病例经药物治疗12个月以上，全身情况良好，食欲正常，无发热，局部无疼痛;(2)红细胞沉降率多次复查均在正常范围;(3)X线片显示病变椎体已骨性愈合，病变区域轮廓清楚，无异常阴影;(4)恢复正常生活和工作 4～6个月无症状复发。

　　1.4　统计学处理

　　采用SPSS13.0软件进行数据统计分析。计量数据以 (x-±s)表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　两组患者治疗情况比较

　　观察组在手术时间、术中出血量、植骨融合时间和平均矫正角度等方面明显优于对照组(P<0.05)。观察组中脊髓损害者神经功能Frankel分级由A级、B级和C级恢复到D级和E级共48例，恢复率为73.85%，对照组为64.41%，两组比较无显著差异 (P>0.05)，见表1。表1 　两组患者治疗情况比较

　　2.2　两组患者疗效比较

　　所有患者均获随访，随访时间为12～24个月，全部病例均达到骨性愈合，无内固定松动、断裂，无症状复发。观察组行经胸膜外一期前路病灶清除植骨融合内固定术治疗后，显效率为61.54%，总有效率为93.85%;对照组行经肋骨横突病灶清除植骨术治疗，显效率为44.07%，总有效率为83.05%。两组患者临床治疗总有效率差异有统计学意义 (P<0.05)。见表2。表2 　两组治疗后疗效比较

　　3　讨论

　　胸椎结核是骨与关节结核中最为常见的一种，近年来其发病率还呈逐年上升趋势[1]。胸椎结核常导致椎体破坏，造成脊柱后凸畸形、椎管受压，甚至截瘫，若不及时治疗，将严重影响脊柱稳定性，从而引起瘫痪症状[1-2]。以往研究表明[3-6]对胸椎结核进行病灶清除植骨融合一期内固定，可以使脊柱即刻稳定，有利于植骨块融合，防止复发。本文回顾性分析我院2005年1月～2009年12月收治的124例胸椎结核患者，分析两种术式的手术治疗情况及其预后效果。

　　本研究显示，观察组在手术时间、术中出血量、植骨融合时间和平均矫正角度等方面明显优于对照组(P<0.05)。经肋骨横突切除病灶清除植骨术是治疗胸椎结核常用的术式，但由于其术式视野狭小，不能直视椎管、硬膜，常导致清除死骨及坏死椎间盘组织、脓肿困难，从而增加了脊髓损伤的风险，出血也就随之增多。由于椎体间张开有限，不能有效矫正脊柱后凸畸形，造成植骨融合困难。为了维持脊柱稳定性，术后必须长时间卧床休息[3]。而经胸膜外一期前路病灶清除植骨融合内固定术，由于术野宽敞，直视下可彻底清除死骨及坏死椎间盘组织，出血较少。由于直视椎管、硬膜前部，可彻底减除脊髓前方的受压，减少了脊髓损伤的风险。撑开可矫正脊柱后凸畸形，使嵌入植骨更稳定，缩短卧床时间。由于没有打开胸膜，减少了肺部感染等严重并发症的发生可能，有利于患者术后的恢复.此外虽然该术式增加了手术步骤，但由于术野宽敞，操作方便，利于止血，并没有增加手术时间，出血量也比较少。观察组中脊髓损害者神经功能Frankel分级由A、B和C级恢复到D和E级共48例，恢复率为73.85%，对照组为64.41%，两种术式对比脊髓损伤的恢复情况无统计学意义(P>0.05)。这主要取决于脊髓损伤的时间、程度、脊髓压迫的有效减除和手术时间[8]。从治疗效果方面讲，观察组的显效率为61.54%，总有效率为93.85%;对照组的显效率为44.07%，总有效率为83.05%，两组患者的总有效率差异有统计学意义(P<0.05)，说明经胸膜外一期前路病灶清除植骨融合内固定术可更好地矫正脊柱后凸畸形，维持植骨块及脊柱的稳定性，促进了植骨融合，结核病灶的愈合[9-10]。

　　综上所述，经胸膜外一期前路病灶清除植骨融合内固定术治疗胸椎结核具有手术视野清楚、具有出血量少、病灶清除彻底、复发率低、后凸畸形矫正满意、内固定安全可靠、住院时间相对较短等优点，经临床反复验证安全有效，是治疗胸椎结核较好的方法之一。

　　【参考文献】

　　1　Jin D D， Qu D B， Chen J T， et al. One-stage anterior interbody autografting and internal fixation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuber culosis[J]. Eur Spine J， 2004， 13： 114-121.

　　2　 Chen W J， Wu C C， Jung C H. et al. Combineel anterior and posterior satgeries in the treatment of spinal tuberculosis spondylitis[J]. Clin Orthop， 2002， 398： 50-59.

　　3　王建华，杨勇，苏义拉图，等.不同手术入路治疗胸椎结核的对比研究[J].内蒙古医学院学报，2008,30(4)：253-256.

　　4　王福兵，马大年.28例胸腰段脊柱结核合并截瘫的外科治疗体会[J].实用临床医药杂志，2011,15(7)：110-111.

　　5　赵新建，廖绪强.关宏业，等. 后路全脊柱截骨病灶清除、植骨内固定治疗胸椎结核[J].南方医科大学学报. 2009,29(6)：1303-1304.

　　6　朱宇，陈清汉，马希峰，等.胸椎结核手术78例治疗体会[J].医药论坛杂志，2011,32(15)：55-56.

　　7　付兴才，邹应贵，宋正宇.一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核[J].临床和实验医学杂志，2008,7(4)：113.

　　8　王振田，王浩.前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核14例[J].实用骨科杂志，2006,12(5)：464-465.

　　9　Ha K Y， Chung Y G， Ryoo S J. Adherence and biofilm formation of Staphy lococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on various spinal implants[J]. Spine， 2005， 30 (1)： 38-43.

　　10　黄朝林，倪正义，周密，等.经胸入路一期病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核疗效分析[J].骨科，2011,2(1)：41-42.