动力加压钢板或锁定加压钢板治疗肱骨干骨折

　　作者：王斌,高益,赵洪,彭立波,瞿玉兴　　作者单位：江苏省常州市中医医院骨科，江苏 常州

　　【摘要】目的：比较动力加压钢板(dynamic compression plate，DCP)和锁定加压钢板(1ocking compression plate，LCP)治疗肱骨干骨折的效果。方法：对2007年6月～2010年6月于外侧入路下行DCP、LCP分别治疗18例、11例肱骨干骨折的临床资料进行回顾性分析。结果：术后均随访5～20个月，平均10.5个月。DCP组骨折于14～30周愈合，平均16.7周，包括1例固定失败行翻修手术者。LCP组骨折于13～19周愈合，平均13.8 周。LCP组较DCP组骨折平均愈合时间明显缩短，两组比较差异有统计学意义(P〈0.05)。肩关节功能按Neer评分，DCP组优13例，良5例。LCP组优8例，良3例;肘关节功能按Mayo评分，DCP组优14例，良4例。LCP组优9例，良2例。两组比较差异无统计学意义(P〉0.05)。3例术前桡神经损伤者于术后14～28周基本恢复，平均18.3周。两组均无术中神经损伤。结论：切开复位结合LCP内固定是治疗肱骨干骨折安全有效的方法。

　　【关键词】 肱骨干骨折,锁定加压钢板,动力加压钢板;内固定术

　　[ABSTRACT] Objective： To compare the effects of dynamic compression plate(DCP) and locking compression plate (LCP) on humeral shaft fracture. Methods： Data of 29 patients with humeral shaft fracture were treated with the DCP (18 cases) or LCP (11 cases) from Jun 2007 to Jun 2010 were retrospectively analyzed. Results： An average of 10.5 months follow up ranging from 5 to 20 months was conducted in these patients. The union of fractures was achieved in an average of 16.7 weeks (ranging from 14-30 weeks) for those underwent DCP which was significant shorter than the corresponding 13.6 weeks (ranging from 13-19 weeks) for patients had LCP (P〈0.05). According to the Neer Scoring System for the shoulder function evaluation， 13 patients had an excellent result， 5 had a good result in DCP group， the corresponding number was 8 and 3 in LCP group. The damaged function of the radial nerves in 3 cases mostly recovered in an average of 18.3 weeks ranging from 14-28 weeks. Conclusion： Open-reduction skill combing with LCP fixation are effective and safe treatment the humeral shaft fracture.

　　[KEY WORDS] Humeral shaft fractures; Locking compression plate; Dynamic compression plate; Intenal fixation

　　肱骨干骨折在四肢骨折中较为常见，传统应用动力加压钢板(DCP)治疗骨膜剥离多、血运受损明显。随着内固定器材的更新，锁定加压钢板(LCP)应用逐渐增多[1]。2007年6月～2010年6月， 我科于外侧入路下治疗29例肱骨干骨折，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组患者共29例，男性19例，女性10例，年龄27～83岁。其中，DCP组18例，LCP组11例。骨折位于肱骨中上段19例，肱骨中下段10例。骨折AO分型：A型15例，B型9例，C型5例。其中伴有桡神经损伤的3例。

　　1.2　手术方法及围手术期处理

　　术前30 min使用抗生素，手术采用仰卧位或沙滩椅位，臂丛神经阻滞麻醉。所有手术均采用外侧切口行切开复位，在外侧肌间隔或肱肌和肱桡肌之间仔细分离一段桡神经予皮片标记保护，将肱二头肌牵向内侧， 在肱肌中外1/3处纵行劈开肱肌，将其内侧2/3牵向内侧保护肌皮神经，外侧1/3牵向外侧保护桡神经。不剥离或尽可能少剥离骨膜，清理折端积血，直视下复位，尽可能减小骨折块之间的距离，临时固定后，选取合适长度的DCP或LCP，调整远近端位置合适，置入钢板。LCP组用尖刀在预计钻孔处行骨膜“+”字形锐性切开，安装LCP钻头导向装置，中间大的碟形骨折块用1～2枚拉力螺钉固定。逐层缝合切口，切口内放置引流。术后不加用石膏外固定，视引流量于术后24～48 h内拔除引流，引流管拔除后即行功能锻炼， 常规静脉应用抗生素4～7 d。有神经损伤的患者常规每日静脉注射弥可葆0.5 mg，加强手部主被动活动，促进神经功能恢复。

　　1.3　统计学处理

　　用SAS8.1统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x-±s) 表示，两组间比较采用成组t检验。计数资料采用四格表卡方检验。P〈 0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　术后均随访5～20个月，平均10.5个月。DCP组骨折于14～30周愈合，平均16.7 周，包括1例固定失败行翻修手术者。LCP组骨折于13～19周愈合，平均13.8周。LCP组较DCP组骨折平均愈合时间明显缩短，两组比较差异有统计学意义(P〈0.05)。肩关节功能按Neer评分，DCP组优13例，良5例。LCP组优8例，良3例;肘关节功能按Mayo评分，DCP组优14例，良4例。LCP组优9例，良2例。两组比较差异无统计学意义(P〉0.05)。3例术前桡神经损伤者于术后14～28周基本恢复，平均18.3周。两组均无术中神经损伤。

　　3　讨论

　　肱骨干骨折约占全身骨折的1.2%[2]，且由于暴力常较大导致骨折多为粉碎性或斜形骨折。普通加压钢板主要通过将钢板紧压于骨面，依靠钢板和骨之间的摩擦力来对抗钉尾和钢板间的微动，这就势必要进行大面积的骨膜下剥离，影响了骨折愈合。与钢板相比，髓内钉治疗肱骨干骨折的相关并发症亦较多。Cox等[3]报道髓内钉治疗肱骨骨折不愈合率为10%。另外，肱骨髓内钉进针时穿过肩袖止点，增加了术后肩关节撞击的发生率[4]。同时由于肱骨较少涉及轴向负荷，故髓内钉作为中轴固定的优势并不能显现，且肱骨的应力主要是旋转力 ，而抵抗旋转力偏心放置的钢板要优于中心放置的髓内针[5]。另外，锁定钢板作为内固定架，其放置在骨膜外，既能最大程度地避免对骨折端血运的影响，同时对钢板塑形要求较低，利于骨折愈合。本组LCP组虽也采用切开复位，但其仅剥离骨折断端周围少量骨膜而完成复位，较之DCP压迫大片骨膜，明显利于血供的保护。Goesling 等[6]通过大量的尸体解剖认为， 肱肌后方、 肱骨表面、 肱二头肌外侧、 肱桡肌内侧是手术安全区域。本组纵行劈开肱肌，将其内侧2/3牵向内侧保护肌皮神经，外侧1/3牵向外侧保护桡神经。对于应用Mippo技术治疗肱骨干骨折，Lau等[7]已经报道了可喜的结果，然而由于种种原因，国内尚缺乏理想的复位和维持复位的工具，尚难以满足完全微创技术的进行，同时微创内固定技术亦要求手术者有较多的开放手术经验和较强的解剖学基础，且对于伴有桡神经损伤的患者，应用Mippo技术仍有很大争议，该技术目前尚难以普及，故本组均选择切开复位。骨折块间的间隙增加是术后骨不连的危险因素，本组术中临时固定骨折远近端后，先予加压螺钉加压主要骨折块，减小折块间距离，利于骨折愈合。Wenzl等[8]报道钢板长度越长则抗扭转强度越差，故此患者选择两端各6皮质固定，以减少不必要的钢板长度增加和组织剥离。另外，由于其碟形骨块较大，术中先用1枚拉力螺钉加压固定， 再籍2枚锁定螺钉锁定，防治扭转移位。但根据Sommer等[9]的报道，骨折处至少留出2～3孔不用锁定螺钉，以减少应力集中与钢板的断裂，此例术中如果能应用中段有连续2个普通螺孔的钢板以固定碟形骨块，则能减少2枚锁定螺钉的使用，进而减少应力集中。

　　通常认为骨折断端两侧各6层皮质固定才能满足力学需要，但肱骨干骨折由于其骨折端所承受的扭曲应力较大[10]，因此尽量增加螺钉的固定数，使骨折端两侧均有4枚或更多， 而且提倡双皮质固定，以减少松动及退钉。本组中1例骨不连患者行翻修术时由于经济原因仍然选择加压钢板，但骨折断端两侧各行4枚螺钉固定，增加了内固定把持力，且辅助植骨，促进骨愈合，减少内固定失败发生率。有学者报道，通过这种传统的内固定加植骨的方法治疗肱骨骨不连能达到70%～92%的治愈率[11]。但笔者认为，对于骨不连者，折端的血供大多受到了较大程度的破坏，且断端常有骨质吸收缺损或者硬化，特别是那些骨质疏松的老年患者，由于普通加压钢板不具备锁定钢板的角稳定性，其把持力明显减低，故其松动失败的可能性大大增加，而锁定钢板的特点是螺钉籍钉尾螺纹锁扣于接骨板上，增加了抗拔出的阻力，提高了内固定物的的稳定性， 特别适用于骨质疏松的患者，故对于骨不连者，我们推荐使用锁定钢板。

　　综上所述，开放复位结合LCP内固定治疗肱骨干骨折，尤其是对那些粉碎性骨折或伴有骨质疏松的骨折，其血供破坏少、固定牢靠且不增加初学术者损伤神经的可能性，是一种安全有效的方法，值得临床推广。

　　【参考文献】

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　　6　Goesling T ， Fr enk A， Appenzeller A， et al. LISS PLT ： design， mechanical and biomechanical characteristics[J]. Injur y， 2003， 34( suppl 1) ： 11-15.

　　7　Lau TW， Leung F， Chan CF ， et al. Minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fracture[J]. Int Orthop， 2007， 31 (5) ： 657-664.

　　8　Wenzl ME， Por te T， Fuchs S ， et al. Delayed and nonunion o f the humeral diaphysis - compression plate or internal plate fixator?[J]. Injury， 2004， 35 ( 1) ： 55-60.

　　9　Sommer C， Babst R， Müller M， et al. Locking compression plate loosening and plate breakage： a report of four cases[J]. J Orthop Trauma， 2004， 18(8) ： 571-577.

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　　11　甄平，刘兴炎，王宏东，等. 肱骨骨不连的手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志，2006,8(9)：806.