RFⅡ型椎弓根螺钉系统手术治疗退行性腰椎滑脱症

　　作者：吴五洲,孙艳玲,王达义,温国宏　　作者单位：郧阳医学院附属太和医院1脊柱外科;2麻醉科， 湖北 十堰 442000

　　【关键词】 腰椎滑脱症;椎弓根螺钉系统;手术治疗

　　退变性腰椎滑脱是骨科常见疾病之一,手术治疗腰椎滑脱是最常用的方法，随着对该病病理机制的逐步认识和治疗方法的经验总结,尤其是近十多年来椎弓根螺钉内固定技术的发展,腰椎滑脱手术治疗的疗效有了显著提高。我院自2006年8月-2008年1月应用RFⅡ型椎弓根螺钉系统治疗腰椎滑脱57例,经彻底减压、复位、坚强内固定,行椎体间植骨融合术,并进行随访观察(平均10个月),临床疗效优良,现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组57例患者, 女39例, 男18例，年龄41～72 岁,平均年龄52.8岁,术前均有下腰部疼痛,活动后加重。44例合并单侧或双侧下肢无力、间歇性跛行, 37例合并小腿及足背外侧皮肤感觉减退,11例伴跟腱反射减弱,4例合并轻度排尿困难。

　　1.2 影像学资料

　　术前常规摄腰椎正侧位、左右斜位,过伸过屈位X线片及CT扫描或腰椎MRI检查。所有病例术前CT扫描均有中央椎管和(或)单侧或双侧侧隐窝狭窄,狭窄范围L4～5 28例,L5～S1 13例,L3～4、L4～5 5例, L4～5 、L5～S1 9例, L3～4 、L4～5 、L5～S1 2例。按Newman分型[1]标准: 其中Ⅰ°滑脱29 例,Ⅱ°25例,Ⅲ°3例。滑脱平面L3～4 5例、L4～5 36例、L5～S1 16例。合并椎弓峡部裂患者未纳入本组资料。

　　1.3 手术方法

　　采用连续硬膜外麻醉8例，气管插管全麻49例，患者俯卧位, 取下腰部后正中切口,具体手术步骤：⑴按常规显露棘突、椎板、关节突及横突, 清除病椎关节突及关节突周围疤痕组织。以枪状钳咬除双侧椎板及黄韧带进入椎管，探查椎间盘、硬脊膜及神经根情况，滑脱椎体间一般有台阶，以神经根拉钩牵开硬脊膜及神经根，并予以保护，用尖刀切开滑脱椎体间椎间盘纤维环，以髓核钳摘除突出髓核组织及部分椎间盘，同时扩大神经根管，解除神经根的压迫，见神经根松弛。再刮除滑脱椎体间椎间盘残余髓核及终板组织，直至松质骨渗血，充分松解滑脱椎的椎间隙。⑵植入椎弓根螺钉系统并复位，以横突中心的水平线与上关节突纵轴线的交点为椎弓根定位点,用开口锥开口后，以探针凭手感缓慢进入椎体，探测孔壁四周,如均为骨质,则位置正确,再以扩大锥按探针方向扩大钉道，经丝椎扩大钉道后植入椎弓根螺钉,其中病椎植入提拉螺钉,下位椎体拧入5～10°U形角度螺钉。安装螺杆,拧紧各相应螺帽,将滑脱椎体复位。术中采用“C”臂X线机观察椎弓根螺钉位置及复位情况，证实椎弓根螺钉位置正常，滑脱已复位。⑶取后外侧髂骨，剪成碎骨块后植入已松解的椎间隙，最后再次探查硬脊膜及神经根有无压迫及卡压。伤口彻底止血、冲洗，清点无误后，术野留置橡皮引流管一根，逐层缝合，伤口覆盖敷料包扎。术后24～48 h拔除引流管。术后4周戴弹力腰围下床。

　　2 结果

　　术后随访5～17月,平均10个月。采用日本骨科学会(JOA)下腰痛治疗评价标准[2],行术前及术后评分,治疗结果以改善率表示:改善率(%)=(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)×100%;改善率75%～100%为优,50%～74%为良, 25%～49%为可,25%以下为差。治疗结果:优33例,良17例,可6例,差1例,优良率为91%;Ⅰ°滑脱病例完全复位率94%;Ⅱ°滑脱完全复位率为 88%，其中22例完全复位,3例复位至Ⅰ°,1例Ⅲ°滑脱复位至Ⅰ°。术后10个月椎间融合率按赵杰[3]标准达96.5%。有2例术后椎间植骨愈合不良，有1例患者术后椎弓根螺钉松动。

　　3 讨论

　　退行性腰椎滑脱症患者多为中老年患者，常存在椎间盘退变、椎间隙变窄、黄韧带增厚、关节突增生肥大并内聚等多种因素。根据术前X线片、CT或MRI资料,结合临床症状、体征充分了解滑脱造成的椎管狭窄及压迫因素,术中予以彻底清除,充分彻底减压是保证手术后的疗效的关键。手术彻底减压,可以解除多种因素导致的硬脊膜及神经根的压迫，并且经RFⅡ型椎弓根螺钉系统复位后再次探查硬脊膜及神经根无压迫，进一步保证治疗效果，因为腰椎滑脱在复位后恢复了脊柱正常解剖结构及生物学内环境，但轻度腰椎滑脱症患者其神经根的通道已适应,复位以后反而有可能导致新的压迫症状,故再次探查硬脊膜及神经根是否有压迫是非常必要的。

　　腰椎滑脱症的手术治疗是以解除疼痛、松解神经根压迫和增强腰椎的稳定性、阻止椎体滑脱进一步发展为目的,而对于是否解剖复位,目前仍有争议笔者认为椎体滑脱尽可能争取复位,但不能过分强调复位,老年人腰椎滑脱是长期造成的,脊髓马尾神经发生相应改变,过分强求复位会引起不良后果,同时老年人常合并骨质疏松症,术中强力复位可能造成椎弓根钉的松动,引起内固定物松动等一系列并发症。本组57例患者中,48例解剖复位,部分患者不强求达解剖复位，结果均恢复良好。

　　坚强内固定并行椎体间植骨融合是手术成功及远期疗效的保证。后路减压中破坏了脊柱后柱的稳定性, 术后将会增加椎体进一步滑脱的可能性,因此认为在充分减压后行滑脱椎体复位及内固定是必要的。老年人常合并有骨质疏松,因而植入牢固的椎弓根螺钉尤为重要。梁显球等[4]认为腰椎椎弓根螺钉一次置钉成功是提高螺钉稳定性及治疗老年骨质疏松腰椎疾患成功的关键。手术中要充分利用C臂机进行定位,以保证植入椎弓根螺钉的准确性。本组有6例7个椎弓根螺钉在植入时有松动及偏斜,经调整后,钉道植入骨屑和骨条,增强把持力,增加了稳定性。

　　滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。虽然腰椎滑脱经复位内固定后恢复了脊柱的正常解剖结构,重建符合生理要求的生物力学内环境,但此时获得的脊柱稳定性是暂时的。只有滑脱椎体的良好融合,才是手术获得成功,维持脊柱长久稳定而获得长期效果的关键[5]。植骨融合有多种手术方式，笔者认为椎体间植骨融合是最理想的融合。手术技巧有以下要点：⑴手术中创建良好的植骨床,术中清除部分椎间盘组织,并利用刮匙尽量刮除部分椎间盘组织及上下软骨板, 刮至骨性终板刚有渗血。⑵取骨量要足够，笔者早期仅将减压中咬除的椎板、棘突制成的骨粒植入椎体间，术后X线显示有植骨量不足的弊端，后来直接取髂后上棘块状骨块，将其修剪呈骨条植入椎体间。⑶同时将撑开复位的椎体稍微予以回缩,以利于缩短植骨距离和缩小植骨范围,也有利于椎体间的纤维疤痕或增生骨痂的连接[6]。必要时可联合应用椎板横突间及小关节外侧植骨，也是植骨融合的辅助方法,可增强脊柱的稳定性。

　　综上所述，采用RFⅡ型椎弓根螺钉系统手术治疗退行性腰椎滑脱症，手术中经彻底减压、复位、坚强内固定及椎体间植骨融合，将会取得较满意的治疗效果，是一种较好的手术方式。

　　【参考文献】

　　[1]Kornblum MB,Fischgrund JS,Herkowitz HN,et al.Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis: a prospectiv longterm study compairing fusion and pseudarthrosis[J].Spine,2004,29(7):726-734.

　　[2]Satomi k,Hirabayashi k,Toyama Y,et al.A clinical study of degenerative spondylolisthesis.Radiographic analysis and choice of treatment[J].Spine,1992,17(11):1 329-1336.

　　[3]赵 杰,侯铁胜, 张春才,等.侧后方斜向植入单枚BAK的腰椎椎体间融合术:临床初步报告[J].第二军医大学学报,2000,21(1):77-80.

　　[4]梁显球,黄绍贤,陈志军,等.老年人伴骨质疏松腰椎椎弓根螺钉置入36例[J].第四军医大学学报,2005,26(8):727-728.

　　[5]何 忠.棘突间H形及横突间双植骨治疗腰椎滑脱28例体会[J].脊柱外科杂志,2004,2(2):102-103.

　　[6]郭 斌,姚兴友,左祥忠,等.退行性腰椎滑脱症的手术治疗[J].中国现代医药杂志,2008,10(1):75.