低浓度臭氧联合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的疗效观察

　　作者：程文华,王妮荣,曲建辉,于竹青　　作者单位：山东青岛，解放军第401医院崂山分院麻醉科

　　【摘要】 目的 探讨低浓度臭氧联合玻璃酸钠关节内注射治疗膝骨性关节炎的疗效。方法 选择96例膝骨性关节炎患者, 随机分为两组,每组48例。治疗组第1周关节腔内注射8~10ml (30μg/ml)的医用臭氧,第2周注射玻璃酸钠20mg,第3周注射8~10ml (30μg/ml)的医用臭氧;连续5次为1个疗程。对照组关节腔内注射玻璃酸钠20mg/周,每周1次,连续5次为1个疗程。比较两组病例治疗前及治疗后1、2、3个月VAS值和治疗效果。结果 两组患者治疗后VAS评分与治疗前相比均有降低(P<0.01),在治疗后的第1、2、3个月同一时点, 治疗组疼痛缓解最明显, VAS评分两组相比差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。治疗组膝关节功能的优良率要高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05和P<0.01)。全部患者未见明显的不良反应和副作用。结论 低浓度臭氧联合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎能有效解除关节疼痛,改善关节活动度,临床疗效优于玻璃酸钠单独应用。是一种治疗膝骨性关节炎的安全有效的方法。

　　【关键词】 骨关节炎;低浓度臭氧;玻璃酸钠;关节腔

　　骨性关节炎(osteoarthritis,OA)又称退变性关节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎、退行性骨关节病等,是一种以关节疼痛、关节软骨的退化变性及骨质增生为特征的,进展性的慢性关节病,常发生于负重关节,主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、继而功能障碍或畸形。本病发病率随年龄的增加而增高, 60岁以上人群的患病率为50%,而在75岁以上人群中80%患有OA。该病的最终致残率为53%,可能由此而导致寿命缩短。自2008年1—5月运用低浓度臭氧联合玻璃酸钠关节内注射治疗膝骨性关节炎,取得满意疗效。现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　根据美国风湿病学会2001年制定的膝骨性关节炎诊断标准[1],膝关节疼痛患者有下列7项中的3项者即可做出诊断,(1)年龄≥50岁;(2)晨僵<30min;(3)关节活动时有骨响声;(4)膝部检查示骨性肥大;(5)有骨压痛;(6)无明显滑膜升温;(7)放射学检查有骨赘形成。本组中男性38例,女性58例;年龄52~80岁,病程6个月~10年。随机分为两组,其中治疗组48例,关节腔内注射低浓度臭氧联合玻璃酸钠;对照组48例,关节腔内注射玻璃酸钠。两组病例年龄、性别、疼痛评分、关节功能治疗前的差异均无统计学意义。病例均经X线摄片证实为膝骨性关节炎,排除肿瘤、结核、炎症等疾患, 无严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能疾患。

　　1.2 治疗方法

　　患者仰卧位,膝关节屈曲约70°~90°,常规消毒后先行局部痛点神经阻滞,在膝关节周围查找痛性敏感点,每点注射镇痛液3~5ml，随后用5ml注射器经内、外膝眼穿刺入膝关节腔。有关节积液时,先行抽吸积液。而后治疗组关节腔内注射低浓度臭氧,采用淄博前沿医疗器械有限公司生产 (ZAMT-100型)医用臭氧发生器,调整O3输出浓度为30μg/ml用注射器收集浓度为30μg/ml的医用臭氧8~10ml注射完毕后,嘱患者保持关节放松,休息2~5 min左右,然后轻微活动关节,第2周关节腔内注射玻璃酸钠2ml (20mg),第3周再次关节腔内注射30μg/ml的医用臭氧8~10ml，连续5次为1个疗程。对照组关节腔内注射玻璃酸钠,每次注射20ml ，1周1次,连续5次为1疗程。痛点神经阻滞注射液配方如下: 2%利多卡因( lidocaine) 2ml，得宝松(diprospan) 1ml，玻璃酸酶1500U加生理盐水至10ml。

　　1.3 疗效评定

　　采用Micheal等介绍的视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS法), 将疼痛分为0~10分,用0~10的数字代表不同程度的疼痛, 0分代表无疼痛, 10分代表主观感觉认为最剧烈的疼痛。用1条10cm长的直线,两端标以0和10, 0表示无痛, 10表示最痛,让患者标出其目前疼痛的位置,测量该距离的长度,用以表示疼痛的程度。两组视觉模拟评分(VAS)

　　1.4 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用方差分析检验;计数资料采用χ2值检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　96例患者均定期门诊复查,随访时间6~12个月(平均8.2个月)。两组患者治疗前的一般资料差异无统计学意义。两组患者VAS值治疗后与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.01),膝关节功能评定,优良率比较有统计学意义(P<0.01)。全部患者未见明显的不良反应和副作用。 两组治疗前后膝关节功能比较

　　3 讨论

　　OA是中老年常见骨关节疾病,其发病率高达80%。目前病因不明,可能与年龄增长、遗传、外伤及雌激素水平下降等多因素有关。基本病理是关节软骨合成与降解失衡或调节障碍。OA治疗的基本原则是缓解疼痛,改善关节功能,保护关节软骨,延缓软骨的破坏进程,最终达到提高患者生活质量的目的[2]。常用的药物治疗手段:给予症状缓解药物如对乙酰氨基酚,非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)等,症状较严重者关节局部注射甾体激素等。以上这些传统药物疗法基本可以做到使症状缓解、关节功能有所改善,在一定程度上提高生活质量,但是这些传统药物治疗方法在某种程度上加剧了软骨的破坏,因为本质上患者病变的关节软骨未得到改善,而单纯疼痛的缓解会使患者盲目增加活动量,进而加速关节软骨的损伤,不但不能延缓反而加速了疾病的进程[3]。玻璃酸钠为一种高分子量的直链多糖，在体内，可以同蛋白结合形成蛋白多糖，从而发挥润滑和保护作用。玻璃酸钠是构成关节软骨基质和滑液的主要成分，滑液中的玻璃酸钠和糖蛋白使滑液具有润滑性和黏弹性，可降低软组织间及软骨间的摩擦。因而，关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠，能增强关节液的黏弹性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生，改善滑液组织的炎性反应，缓解疼痛，增强关节活动度[4]。臭氧抗无菌性炎症的作用机制: (1)臭氧能通过提高局部氧浓度发挥抗炎作用。(2)臭氧拮抗炎性因子的释放,扩张血管,改善回流,减轻局部的渗出、水肿而发挥抗炎作用,抑制前列腺素、缓激肽及致痛复合物的合成与释放。 (3)臭氧通过诱导抗氧化酶的过度表达,中和反应性氧化产物发挥抗炎作用。臭氧的镇痛作用机制: (1)炎性因子有致痛作用,臭氧通过抗炎作用镇痛; (2)神经末梢通过释放致痛物质如P物质、磷脂酶A2等产生疼痛,臭氧局部注射后可直接作用于上述神经末梢,刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质从而达到镇痛作用,这是臭氧治疗软组织痛的依据; (3)臭氧局部注射后刺激抗氧化酶的过度表达,通过清除氧自由基镇痛[5]。一定浓度臭氧还可通过改变关节腔内的内环境,从而促进关节软骨的修复再生,延缓关节退行速度。臭氧是目前人类所知的仅次于氟的强氧化剂，具有多种生物学特性，在认识它有利于机体的同时,也要注意到它的不利之处。有研究显示表明不同浓度的臭氧对关节软骨的作用不同，30~35μg/ml医用臭氧主要发挥调节作用，而较高浓度的臭氧由于过强的氧化作用可导致组织结构破坏，损伤蛋白质和DNA，诱发细胞坏死和凋亡，从而影响软骨细胞及基质的增殖能力，不宜应用于关节炎的治疗[6]。还有研究显示虽然臭氧关节腔内注射时其并不与软骨基质直接接触,但多次注射臭氧可导致其毒性蓄积,加上OA自身不同程度的关节软骨破坏,软骨表层的屏障作用减弱,可以增加臭氧与基质的接触,这些都可能是引起软骨进一步损伤的潜在因素[7]。本结果表明, 低浓度臭氧配合玻璃酸钠关节内注射治疗膝关节骨性关节炎近期效果明显优于单纯玻璃酸钠关节腔内注射治疗。但是关节腔内注射多大浓度臭氧还有待于探讨。有实验表明40μg/ml的医用臭氧会导致关节软骨组织结构破坏，臭氧浓度越高损害越重[8]。再者关节腔内反复注射臭氧后,对膝关节炎软骨能产生进一步损害的作用。所以临床应用臭氧治疗OA时,需掌握低浓度，再者减少注射臭氧的次数。从而促进关节软骨的修复再生,延缓关节退行速度。真正达到治疗的目的。

　　【参考文献】

　　1 倪家骧,樊碧发,薛富善.临床疼痛治疗技术.北京:科学技术文献出版社, 2003：170.

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　　4 梁景荣，饶汉荣,陈喜炎，等.玻璃酸钠注射联合关节松动术治疗急性期肩周炎临床疗效观察.中国实用医药，2010，22 (5):11-12.

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　　6 ichelmi P,Valdenassi L,Berte F.Pharmacological principlesunderlying oxygen-ozone therapy.Riv Neuroradiol,2001,14:17-22.

　　7 筱梅,任医民,邓宇,等.关节腔内注射臭氧对骨关节炎软骨作用的实验研究.中华关节外科杂志(电子版)，2009, 3(2): 234-241.

　　8 徐恒,庾俊雄,谭永星，等.关节腔内注射医用臭氧对兔膝骨性关节炎的影响.海南医学，2011，22(1)：1-4.