双柱固定重建肱骨髁间粉碎性骨折

　　作者：李江,何建明,鲁轶群　　作者单位：浙江省绍兴市中医院 绍兴

　　【摘要】[目的]回顾性分析双柱固定法重建肱骨髁间粉碎性骨折的手术效果。[方法]对12例肱骨髁间粉碎性骨折病人，采用切开复位双柱钢板内固定技术治疗，术后进行临床和影像学检查，评介治疗效果。[结果]其中按MehneMatta分型：低T型9例，Y型6例，H型21例，术后1年摄片检查，骨折愈合30例，占83%，骨不愈合2例，占17%,骨折不愈合均为鹰嘴窝，内外柱已愈合且关节面形态未见改变，肘关节功能恢复根据美国特种外科医院，HSS肘关节功能评介标准，优良率为91.7%。 [结论]应用双柱钢板治疗肱骨髁间粉碎性骨折，能够做到肱骨远端关节面近乎完全的恢复，是一种安全有效的内固定技术。

　　【关键词】 肱骨骨折;髁间重建;双柱固定;髁间粉碎性

　　Reconstruction of Severely Comminuted Intercondylar Fracture of Humerus with Two Columns Internal Fixation

　　Li Jiang，He Jianming，Lu Yiqun

　　Shaoxing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang Province (312000),China

　　Abstract：[Objective] To summarize the surgical techniques and results of reconstruction of severely comminuted intercondylar fracture of humerus with two columns internal fixation.[Methods] Twelve patients suffered severely comminuted intercondylar fractures were treated with reconstruction of intercondyle with open reduction and internal two columns fixation，depending on the xray films and clinical symptoms and findings of physical examination; the results were analyzed. [Results]According to mehnematte classification system，low Tshaped in 3 cases，Yshaped in 2 cases and Hshaped 7 cases，all patients were followed up more than 1 year，xray films showed 10 cases were union and 2 cases were nonunion. Based on scale of HSS system of elbow joints. the rate of excellent or good was 91.7%. [Conclusion]Open reduction and internal fixation with two columns technique can perfectly restore the articular surfaces and offer early passive or active motion.

　　Key words：comminuted intercondylar fracture;reconstruction;two columns fixation; comminuted intercondylar

　　肱骨髁间粉碎性骨折是复杂的关节内骨折，治疗较为棘手。近年来，随着对肱骨远端解剖学、手术入路和内固定模式的深入研究，手术疗效不断提高[1]。我们自1997年起对12例病人实施切开复位双柱钢板内固定术，疗效满意。现总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　男性7例，女性5例，年龄22～69岁，平均36.7岁。其中车祸伤27例，坠落伤6例，压砸伤3例;开放性骨折3例，闭合性骨折33例。伤后至接受手术时间2h～36d,平均7h。36例病人按MehneMatta分型：低T型9例，Y型6例，H型21例。

　　1.2 手术方法

　　研读肘关节正侧位片，确定其骨折类型及骨折粉碎移位程度。采用全麻或臂丛麻醉，患者俯卧位，肘关节屈曲成直角，上臂外展置于一块短的托板上，前臂下垂。止血带下采用Campell后侧手术入路，显露尺神经，用引流皮条或一湿纱布条轻拉开加以保护，暴露肱骨远端后面各解剖结构。肱骨髁间骨块整复：首先，整复和固定髁部。有的小骨块可能必须除去，但大的骨块牢固固定后常能使更小的髁部和关节骨块获得稳定。其次，整复和固定内外髁的脊部。最后，已组合在一起的髁部整复和固定于干骺端。髁部整复后，手工塑形的1/3管形钢板置于肱骨内侧柱的内侧，塑形后的3.5mm重建钢板置于肱骨外侧柱的后面，经两髁用一4.4mm空心拉力螺丝钉经钢板加压固定，尽量使螺丝钉能进入对侧完整的骨皮质。去除临时固定的斯氏针。冲洗关节腔去除所有的碎骨屑，如有必要可于缺损处植骨。仔细检查尺神经，确保它不受损伤，前置处理。

　　1.3 术后处理

　　后侧托石膏，术后第2天，疼痛减轻定期取下石膏托做轻柔主动和被动的肘关节活动练习，早、中、晚3次，每次30min，手术医生指导下进行，间隔期用后侧石膏托固定患臂。术后1周，去石膏托前臂用三角吊带固定。继续功能锻炼。

　　2 结果

　　本组病例随诊时间 12个月～5年7个月，平均2年3个月，36例病人中30例骨折愈合，占83%;骨不连6例，占17%，均为鹰嘴窝处，内外侧柱骨折愈合良好。功能评定：根据美国特种外科医院，HSS肘关节功能评介：疼痛(最高50分);功能(最高50分)：含活动(最高30分)、持久性(最高8分)、整体使用情况(最高12分)，优秀12例、良好21例，占91.7%、较差3例，占8.3%。

　　3 讨论

　　双柱钢板内固定技术特点及要领：手工塑性的1/3管形钢板置于肱骨内侧柱内侧缘，钢板远端包覆内髁，钢板末端至少有两枚螺丝钉固定内髁骨折块，螺丝钉方向与钢板最近端的螺丝钉成90°角;可塑性的3.5mm重建钢板置于外侧柱后面，与前钢板成90°角，这样就可用尽可能多的螺丝钉固定肱骨远端碎骨块，为与近端联系加强固定，其外侧柱后面钢板末端也需包覆外髁，末端螺丝钉也与钢板最近端螺丝钉成90°角[2]。此内固定技术中，肱骨内外侧柱的塑性钢板和经两髁的空心拉力螺丝钉构成一三角形;两侧钢板末端固定髁部的螺丝钉与钢板最近端的螺丝钉及同侧钢板也分别构成一三角形，使此内固定成为一个三棱锥形的结构，而此结构是一种各个平面、各个夹角都不易改变的稳定结构，借助这种结构来固定骨折，能有力地对抗骨折端的剪力、折弯力及旋转和分离，增加固定的稳定性，从而克服单侧塑型钢板、克丝针张力带及Y型钢板[3]等一般内固定技术中早期活动易致髁间碎骨块移位、关节面形态改变内固定失败的缺点。本组病例内外两侧柱及髁间骨均愈合仅两例因骨缺如鹰嘴窝不愈合。

　　争取解剖复位尤其是关节内骨折的关节面的整复。本组病例肱骨远端关节面均达到解剖复位，6例骨不愈合，均为鹰嘴窝处，考虑为该处骨质薄，骨折后呈小碎骨状游离缺失。肘关节功能恢复优良率高，3例功能恢复较差，考虑为患者疼痛忍受差，未能尽早进行肘关节活动练习。复位时手法要轻柔，不过多分离去除小关节骨块，如内外髁、髁间粉碎过重，整复确难以达到关节面的复位，应放弃此法。双柱固定能允许肘关节早期功能锻炼，提高了肱骨髁间粉碎性骨折的疗效。术后第2天，疼痛稍缓解开始进行肘关节活动练习，循序渐进，早期肘关节活动练习，对肘关节功能恢复起至关重要的作用。本组3例肘关节功能恢复较差，为术后未能尽早进行肘关节活动练习,长期制动不可避免地会造成肘关节僵硬挛缩，但大多数学者认为骨折愈合后，二期松解还能恢复一定的肘关节活动[4]。

　　肱骨髁间粉碎性骨折是一种难治的骨折，本着恢复关节面，骨折做牢固的内固定，以利早期肘关节活动的目的，双柱钢板重建肱骨髁间粉碎性骨折具有特有的优点和肯定的治疗效果，是治疗肱骨髁间粉碎性骨折的一种安全有效的内固定技术。

　　【参考文献】

　　[1]郭世跋.临床骨科解剖学[M].天津：天津科学技术出版社，1988:452453.

　　[2]David Ring MD，Jesse B,Jupiter MD. Fractures of the distal humers[J]. Orthop Clin North Am，2000，31(1):106108.

　　[3]赵继荣.肱骨髁间骨折的治疗近况[J].中国骨伤，2000，15(4)：253254.

　　[4]王兴瑶,于晓雯,唐明杰.双钢板治疗肱骨髁间骨折[J].中华骨科杂志,2001,21(5):474478.