重症脊柱结核的手术治疗

　　作者：邓少林,潘显明,严真伟,屈波,范凌　　作者单位：成都军区总医院骨科，四川 成都 610083;解放军第77123部队医院，四川 绵阳420000

　　【摘要】目的 探讨重症脊柱结核手术治疗的方法和临床效果。方法 110 例病变累及1～3个椎节的胸腰椎结核患者，伴有不同程度结核中毒症状，32例患者有不同程度后凸畸形。一期行前路病灶切除减压，自体髂骨肋骨和同种异体骨椎体间植骨，“K”钢板内固定重建脊柱稳定性，术后给予12～18个月抗痨治疗，观察术后腰背部疼痛缓解、脊髓神经功能恢复、植骨融合及内固定稳定情况。结果 术后患者腰背部疼痛缓解，下肢疼痛麻木消失，术前伴有脊髓功能障碍的27例患者术后神经功能均有不同程度恢复。术后影像学检查示植骨块及内固定钢板位置良好，椎体序列及高度恢复良好。随访1～7年，平均4.2年，复发8例，经处理后痊愈。结论 采用前路一期病变椎体切除椎体间植骨钢板内固定的手术方式有利于病变切除彻底，椎管减压彻底，脊柱稳定性重建可靠。

　　【关键词】 脊柱结核 植骨 内固定

　　Surgical Treatment for Severe Spinal Tuberculosis

　　Deng Shaolin, Pan Xianming, Yan Zhenwei, Qu Bo, Fan Ling, Jiang Kai, Li Wei, Quan Yi, Chengdu Military General Hospital, Chengdu, Sichuan Province 610083

　　Abstract Objective To discuss the surgical treatment for severe spinal tuberculosis and the clinical curative effect.Methods 110 cases with thoraco-lumbar spinal tuberculosis on 1 to 3 vertebra segments suffered from different degrees of tuberculous symptoms, out of the 110 cases, 32 cases had different degrees of kyphosis malformation; one-stage anterior resection of the lesion was performed for decompression and intervertebral body bone graft with autogenous iliac and ribs was made as well as allogenic bone graft, internal fixation with K steel plate reconstructed the stability of the spine; after operation, antituberculous therapy kept on for 12 to 18 months; observation was made after operation on the relief of low back pain, recovery of spinal cord function, bone graft fusion and stability of internal fixation.Results The low back pain of the patients was relieved and the lower extremity pain and numbness disappeared; 27 cases with spinal cord dysfunction before operation had certain recovery of neural function; X-ray after operation showed right location of grafted bones and steel plates for internal fixation, good recovery of spine sequence and height; follow-up lasted from 1 to 7 years with the average of 4.2 years, and 8 cases with reoccurrence recovered after certain treatment.Conclusions One-stage anterior resection with intervertebral body bone grafting and steel-plate internal fixation is favorable to total remove of the lesion and complete decompression of spinal canal, and it is reliable in reconstructing the stability of the spine.

　　KEYWORDS spinal tuberculosis bone graft internal fixation

　　胸腰椎是脊柱结核的好发部位，占全身骨关节结核约50%，其中99%为椎体结核，主要破坏脊柱前中柱，累及椎间盘，常出现椎旁脓肿或腰大肌脓肿，脊柱后凸畸形，脊髓受压。近年来脊柱结核发病率呈明显上升趋势。我们从2001～2008年应用前路一期病变椎体切除植骨内固定治疗胸腰椎结核110例，取得满意疗效，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 110例患者依据临床表现、查体、常规化验检查、X线摄片、CT及MRI检查，诊断为胸腰椎结核并经病理检查证实。男性75例，女性35例，年龄19～63岁，平均35.38岁，病史3月～5年。病变部位：T7～L5胸椎40例,腰椎70例。结核累及范围：单椎44例，双椎49例，三椎17例(其中5例为跳跃性)。无窦道形成病例。所有病例均有不同程度结核中毒症状和胸腰部疼痛及椎旁脓肿。27例有不同程度的脊髓或神经根受压症状，神经功能按Frankel分级，B级2例，C级10例，D级15例。27例MRI显示椎管内脓肿，死骨占位压迫脊髓。术前后凸成角13°～45°，平均30°。术前绝对卧床抗痨2周以上，待一般情况较好，结核中毒症状减轻时手术。

　　1.2 手术方法 腰椎常规采用侧卧位左侧腹膜后入路，腰部置于腰桥上;胸腰段采用11、12肋缘下切口，必要时切除肋骨，肋膈角胸膜返折处注意小心分离，避免损伤胸膜，若胸膜破裂，修补后仍需安置胸腔闭式引流;胸椎一般采用右侧入路，以避开心脏大血管。通过肋骨定位病椎及固定钢板的上下椎体，注意先处理胸椎的肋间动脉和腰椎的腰横动脉，这两根知名动脉均从椎体侧方正中凹陷处通过。彻底清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样物质、死骨、变性的椎间盘，局部反复冲洗，在矫形状态下测量植骨长度，上下椎体间撑开后植入自体三面带皮质髂骨，肋骨或同种异体腓骨，使植骨块深度达到中线，固定腰椎钢板前注意放平腰桥。病灶处常规置入链霉素干粉1克，固定钢板的两枚主钉植入后常规透视了解其位置，“K”钢板加压固定前中柱，重建脊柱稳定性，常规放置胸腔闭式引流或腹膜后负压引流管，从切口旁潜行穿出。术后常规抗感染和抗痨治疗，加强营养支持治疗，早期开始双下肢功能锻炼，共卧床3月，继续抗痨治疗12～18个月，每1～2月常规血生化检查，每隔3个月复查X光片。

　　2 结果

　　所有患者术后胸背部疼痛症状和结核中毒症状消失，一般状况逐渐好转，随访1～7年，脊髓神经症状无加重，27例Frankel分级中，B级2例恢复到D级，C级10例D级15例均恢复到E级。术后及复查X光片显示椎体序列及高度恢复良好，内固定位置良好，术后Cobb角改善较术前有显著差异(P0.05)。随访期内有8例复发，复发率7.3%，表现为胸腰部疼痛复出现，皮下积脓，切口部分迸裂溢脓，经继续正规抗痨治疗，局部换药引流处理后全部痊愈，其中1例伤口换药达8个月。

　　3 讨论

　　中国是全球 2 2个结核病高负担国家之一 ,结核病人数居世界第 2位。骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中约一半累及脊柱。随着结核病流行的加剧 ,脊柱结核的发病率亦明显上升 ,应引起高度重视。脊柱结核99%为椎体结核，主要破坏前柱与中柱，累及椎间盘。根据Denis三柱理论，脊柱的稳定性主要在于前中柱的完整，因此前路病灶清除植骨内固定，重建前中柱稳定性的手术方式已被广泛采用[1～3]。前路手术能确定地解除来自脊髓前方的压迫[4]，因而缓解由于脊髓受压产生的神经症状。对于受累节段较多，处于活动度较大的部位如胸腰段和腰椎，临床上通常采用前入路进行脊柱结核病灶的彻底清除，解除脊髓压迫[5]，而严禁采用椎板切除减压术[6]。本组的结果表明，前路病灶清除彻底，清除椎体后缘椎管减压时须特别小心，我们的经验是用神经剥离子自椎间孔插入,然后紧贴剥离子用骨刀截骨,截骨后再刮除剩余骨块,注意估计刮除深度，手指一边触摸一边进行，避免伤及脊髓，对28例有脊髓神经症状的患者椎管减压效果好。由于钛合金生物相容性好，结核杆菌对金属异物的亲和力小，为结核病灶中使用内固定提供了理论依据。相比于传统治疗方法，一期病灶清除植骨内固定克服了稳定性差、容易发生植骨块塌陷松动、后凸畸形矫形不易维持等缺陷，Chadouane M[7]等认为在病灶清除的同时应用内固定器能使脊柱达到即刻稳定。且随着植骨的融合，达到了从机械固定转向生物学固定。

　　本组病例有8例复发，复发率7.3%，文献报道的复发率为1.28%～25%，多数复发时间为6月～2年。复发的原因考虑有以下因素：(1)病灶清除不彻底。对于多个椎体受累及，病变广泛者，病变清除不彻底的可能性增大，术中一定要仔细操作，术前更要结合影像学资料，对病灶范围作出清楚的判断，术中彻底清除死骨、破坏的椎间盘、脓肿及其周围肉芽等，对于CT表现为硬化型的脊柱结核，术中很难用刮除的办法清除彻底，需用骨刀截骨，直到露出正常骨质，否则硬化壁切除不彻底，术后抗痨药很难发挥效果。(2)术后不遵医嘱化疗。脊柱结核的正规化疗应遵循规律、足量、全程、联合的原则，我们认为术后12～18月的抗痨比较合适，而复发者一般为农村患者，随着局部疼痛消失，全身状况好转，自行停药，导致结核复发，恢复正规化疗后痊愈。

　　【参考文献】

　　[1] 金大地，陈建庭，张 浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核[J].中华外科杂志，2000，38：900～902.

　　[2] 冯大雄，宋跃明.前后路联合手术治疗胸腰骶椎脊柱结核[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：754～756.

　　[3] 邓少林，权 毅，潘显明.前路一期病灶切除植骨内固定治疗胸腰椎结核[J].四川医学，2008，29(3)：304～305.

　　[4] 刘忠军，党耕町，陈仲强,等.胸腰椎三种前路内固定技术的应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2000，10(2)：77～80.

　　[5] 王锡阳，李康华，胡建中,等.不同术式治疗胸腰椎结核[J].中南大学学报(医学版)，2006，31(3)：427～429.

　　[6] 彭喜林，张兴平.预防胸腰椎结核术后脊柱不稳定的几点意见[J].吉林医学信息，1997，11(3)：22～23.

　　[7] Chadouane M,Elmansari O,Bousalmame N,et al.Role of surgery in the treatment of Pott’s diease in adults:apropos of 29 cases[J].Rev chir orthop Reparatrice Appar Mot,1996,82(3) ：620～628.