老年人股骨颈骨折治疗与预防

　　作者：陈虹,蒋电明　　作者单位：重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆

　　【摘要】 对于Garden Ⅰ、Ⅱ型老年股骨颈骨折患者，内固定疗效令人满意;而对于Garden Ⅲ、Ⅳ型者，特别是65岁以上患者，关节置换术则成为必要。由于治疗效果好，且创伤小、价格相对较低，对于发展中国家，股骨头置换，特别是双极股骨头置换也许为较好选择。同时，对于骨质疏松的预防与治疗及在高危人群中使用髋部保护器可起到有效的预防作用。

　　【关键词】 股骨颈骨折;内固定;关节置换术;骨质疏松;老年

　　Treatment and prevention of femoral neck fracture in the elderly　CHEN Hong,JIANG Dianming

　　(Department of Orthopedics,First Affiliated Hospital,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China)

　　Abstract: Internal fixation can provide satisfactory outcome for the elderly who suffers from non-displaced femoral neck fracture.However,displaced femoral neck fracture,especially in those who are 65 years old or above,makes an arthroplasty necessary.In virtue of its convincing clinical results,less operation-related damage and relatively lower price,hemiarthroplasty,particularly bipolar hemiarthroplasty,may be a more appropriate choice compared with total hip replacement in the developing countries.In terms of prevention,the rate of femoral neck fracture may be effectively reduced by the prevention and treatment aiming at osteoporosis and the use of external hip protectors in the highrisk population.

　　Key words:femoral neck fracture;internal fixation;arthroplasty;osteoporosis;elderly

　　据预测[1]，世界上髋部骨折人数将会由1990年的166万/年增加至2050年的626万/年，且很大一部分将会集中在亚洲与拉丁美洲，其患者数将会远超过届时欧洲与北美的患者总量。因此，探讨老年股骨颈骨折的最佳治疗方案，以尽可能地改善其预后，减少并发症发生率，降低医疗费用具有明显的现实意义。本文综合近年来各类关于老年人(年龄>60岁)股骨颈骨折治疗的调查和研究结果综述如下。

　　1 病因及相关危险因素

　　大多数老年人的股骨颈骨折继发于跌倒等髋部创伤，但是，当从站立位跌倒时，作用于髋部的力仅为3.7kN，在正常情况下并不足以造成该部位骨折，这意味着由骨质疏松造成的骨强度下降在该骨折的发生中具有重要作用[2]。目前认为，老年人创伤性股骨颈骨折主要与两个因素有关：(1)骨质疏松，股骨颈脆弱;(2)老年人髋周肌群退变，不能有效抵消髋部有害应力。其他危险因素包括：营养不良、股四头肌无力、有跌倒史或其他部位骨折史等。

　　除创伤性骨折外，老年人股骨颈病理性骨折也并不少见，其多在无创伤或仅有极轻微创伤的情况下出现。

　　2 临床分类

　　股骨颈骨折可按骨折部位、骨折线方向(Pauwell角)和骨折移位程度(Garden分型)分类。现主要采用Garden分型，其不但能指出骨折断端间接触程度和稳定性，而且能在一定程度上评估股骨头血供破坏程度，有助于治疗方案的选择及预后的判断。该方法以X线片上所观察到的图像为依据，标准如下：Ⅰ型为不完全性骨折伴嵌插，股骨头斜向后外侧;Ⅱ型为无移位的完全骨折;Ⅲ型为完全骨折并有部分移位，但两骨折块尚保持相互间接触;Ⅳ型骨折块完全移位，股骨头可回复到正常位置，即其骨小梁与髋臼骨小梁重新对线。

　　3 治疗

　　4个因素可作为老年股骨颈骨折患者治疗方案选择的参考[3]：(1)患者全身情况：医生判断患者能否耐受手术和手术的最佳时机;(2)骨折类型：采用Garden分型，主要分为移位和非移位型两大类;(3)伤前患者活动程度：对于伤前活动可的患者，治疗目的在于使其恢复到骨折前的活动程度;(4)骨质量：老年股骨颈骨折患者多伴有不同程度的骨质疏松，其在一定程度上可通过病人活动量评估，伤前能自如活动的患者，一般其骨质较好，能耐受各种类型的手术，而不能活动者其废用性骨质疏松多已严重到不能使用常规内固定器材的地步。本文将以Garden分型为依据，探讨不同类型骨折的最佳治疗手段。

　　3.1 无移位股骨颈骨折 Garden Ⅰ型嵌插骨折，股骨颈骨小梁和皮质插入股骨头较软的松质骨里，使骨折端具有一定稳定性，股骨头血供也未受破坏，可行保守治疗，预防其在髋部屈伸运动时因扭转力而发生继发移位即可。但有报道称在非手术治疗者中，41%的病例可出现骨折继发移位，而内固定者几乎100%均可安全愈合[4]。因此，内固定治疗更为可靠和安全，同时，骨折处被固定后髋部疼痛能得以明显缓解，因此患者亦可术后早期下地活动。

　　Garden Ⅱ型骨折无嵌插，也就没有固有稳定性，如果不行内固定，几乎所有骨折随后都将发生移位，因此也推荐行手术内固定治疗。

　　股骨颈骨折手术通常为急诊手术，但是，有研究者发现在骨折后24小时内接受手术者死亡率较高，因此，亦有人推荐在伤后24～48小时内进行手术[3]。

　　3.2 移位型股骨颈骨折 对于移位型股骨颈骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的治疗方案尚处于争论当中。目前认为，对于老年患者，应以生理年龄(即活动能力、认知功能等)而不是以实际年龄作为治疗方案选择的标准。

　　3.2.1 内固定治疗 尽管内固定治疗对于老年人无移位型股骨颈骨折可取得较好疗效，但对于Garden Ⅲ、Ⅳ型的老年患者，其治疗效果并不十分理想。在一项对455名>70岁股骨颈骨折伴移位患者的前瞻性随机对照研究中，与关节置换组相比，内固定组翻修例数明显较多(111例∶15例)，在71～79岁年龄段，该组术后1年死亡率也较高(20%∶14.5%)，后遗症如肢体短缩亦较明显[5]。该研究同时也发现一有趣现象，即在>90岁患者中，内固定组术后1年死亡率反而较关节置换组低(33.3%∶41.7%)。因此其作者认为，关节置换术更适于老年股骨颈骨折伴移位患者，但是对于一些特别虚弱者，如>90岁老年人，由于其不能耐受大的手术打击，内固定治疗也许更为适合。目前尚需其他类似报道以支持此观点。许多临床随机对照研究结果亦一致表明，对于65岁以上的股骨颈骨折伴移位患者，关节置换术可带给患者较长的术后存活时间、较低的再次手术风险和并发症发生率、更好的髋部活动功能和更高的生活质量[6-11]。　　部分研究者指出，虽然内固定治疗后再次手术风险较高，但即使失败，亦可通过关节置换术补救，而如其成功，则不但初始手术创伤较小，且住院花费亦少。然而，Blomfeldt等[12]观察发现，在内固定失败后行全髋置换术补救，患者髋部功能比行Ⅰ期全髋置换者差，同时，有多篇报道指出，虽然就初次医疗费用来说，内固定花费较关节置换低，但如综合考虑术后2年内因髋部问题所导致的治疗费用，则其患者的平均花费高于关节置换组[7，9，13]。

　　精神疾病的存在曾被作为股骨颈骨折后行髋关节置换的绝对适应证，Johansson等[14]报道，在精神异常患者中，关节置换后假体脱位率较无精神异常者高(32%∶12%)。Blomfeldt等[15]亦发现在有严重认知障碍的老年股骨颈骨折患者中，关节置换组在并发症发生率等方面并未显示出优势，反而术后髋部活动度及生活质量评分均不及内固定组高，认为对于有严重认知障碍的患者，就并发症发生率、再次手术率、活动情况、髋部功能及生活质量等来说，关节置换术并不比内固定术优越。因此，对于具有精神障碍患者，股骨颈骨折后采用何种手术方案仍待商榷。

　　3.2.2 关节置换术 关节置换彻底消除了股骨颈骨折后骨不连接和股骨头缺血性坏死的风险，可降低再手术概率。然而，关节置换术伴随着较高的深静脉血栓、肺栓塞发生率，这是其最常见的严重并发症。据报道，如果不采取预防措施，全髋置换术后病人静脉血栓发生率可达40%～70%，并有2%可发生严重肺栓塞。因此术后需监测静脉栓塞和使用抗凝剂。

　　假体选择，即单极、双极股骨头置换(hemiarthroplasty,HA)和全髋置换(total hip arthroplasty,THA)方面，仍有较大争议。

　　与单极假体相比，双极假体由于具有内外2个关节界面，理论上减少了人工材料与生物体的摩擦，可延长人工关节的使用寿命，增加关节的活动范围。Dixon等[16]认为双极股骨头置换效果明显好于常规单极置换，可与全髋置换结果相媲美，且在其随访病人中无1例发生脱位。但由于术后内关节界面间滑膜及瘢痕组织长入，双极人工关节很快由2个摩擦界面变为1个，主要关节活动局限在髋臼与金属杯之间的外关节界面，这样便与单极假体无异。而一旦发生假体脱位，单极假体复位更容易，双极假体则有假体解体的危险，有时需要手术切开复位。在对281名>65岁Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折患者术后随访3年后，Ong等[17]发现两种置换术后患者活动情况、生活自理能力、髋部疼痛情况并无显著性差异，因此认为使用双极假体并无任何优势，反而还会增加治疗费用。Wachtl等[18]亦指出，单极假体存留率1年为98%，5年和10年时为94%，治疗效果可，并发症发生率低，推荐其用于>70岁、预期寿命不长的妇女。但尽管如此，在对骨科医生进行手术方式意向调查时发现，在对单极和双极假体的选择上，较多的医生仍倾向于使用后者[19]。

　　相比于全髋置换，股骨头置换的优点在于手术时间短、创伤小、假体价格低和术后脱位风险低。但股骨头置换可造成髋臼磨损，导致疼痛，并最终需要翻修为全髋置换，其发生率高低主要与患者的活动量有关。据报道，对于伤前活动好的患者，股骨头置换后翻修率可高达38%[14]。多项临床随机对照研究表明，不论是短期还是长期随访结果，对于伤前活动较好的老年股骨颈骨折伴移位患者，全髋置换组较股骨头置换组行走能力更好、髋部功能评分较高、生活质量较高、假体存留时间也较长，并发症发生率和术后死亡率则无显著差异，因此推荐对于该类患者使用全髋置换术[20-22]。然而，亦有作者指出，两种置换术后患者的髋部功能恢复都令人满意，而考虑到两种假体的价格差异，对于发展中国家患者来说，股骨头置换更为经济[23]。但是，如患者并发有髋关节炎、严重骨质疏松或Paget病时，全髋置换也许为唯一的选择。

　　4 预防

　　骨质疏松在股骨颈骨折的发生中具有关键性作用，因此，针对骨质疏松进行预防与治疗为预防老年股骨颈骨折有效而简便的措施，其分为非药物与药物两大类方法。其中，非药物方法指钙及维生素D的补充;而药物则包括抑制骨吸收型与促进成骨型两种[24]。

　　4.1 抑制骨吸收型药物 抑制骨吸收型药物可通过抑制破骨细胞活性而达到预防或治疗骨质疏松的作用，其包括降钙素、激素替代药物、选择性雌激素受体激动剂和二磷酸酐类药物。其中二磷酸酐类药物最被看好，其可降低破骨细胞活性及生存周期，以减少骨吸收率、增加骨密度、强化骨小梁连结，最终使骨强度增加、骨折发生率减少。目前，已有4种该类药物被美国食品与药品监督管理局(FDA)批准上市，分别为阿伦磷酸盐、利塞磷酸盐、伊班磷酸盐、唑来膦酸。长期使用该类药物可导致骨转化下降，骨代谢衰弱，引起自发性骨折[25]。同时，研究亦发现，在连续使用二磷酸酐类药物5年以后，停药并不会加速骨丢失或显著增加骨转化率。因此，是否有必要长期(>5年)使用仍待讨论[26]。

　　4.2 促进成骨型药物 特立帕肽(甲状旁腺激素)是目前唯一一种促进成骨型药物，其抗骨折效应与二磷酸酐类药物相近，但因价格昂贵、使用不便，推广受到限制[27]。

　　研究表明，覆盖髋部的软组织对撞击力的吸收能明显干预骨折的发生。观察者亦发现，髋部保护器的佩戴可使骨折发生率降低50%。据此，在高危人群中(骨质疏松者、有既往其他部位骨折史者等)使用髋部保护器也许能起到有效预防老年人股骨颈骨折的作用[2]。

　　5 问题及展望

　　目前对于老年人股骨颈骨折治疗的临床研究较多，但由于所得结果各异，并不能据此制定出统一的临床治疗指南。不同的手术者依据自身经验及偏好、手术技艺、条件等而选择不同的治疗方式。但不管采取何种手术方式，由该类骨折所引起的医疗费用均较昂贵，因此，加大对股骨颈骨折预防的宣传力度，使社会人群重视骨质疏松的治疗及在高危人群中佩戴髋部保护器为最有效措施。与此同时，老年人股骨颈骨折临床治疗规范的制定也将最大限度地使患者及时得到正确的治疗和节约费用。

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