早期作业疗法对脑卒中患者单侧空间忽略的疗效观察
发表时间：2011-09-22 浏览次数：425次
作者：宋琳琳 作者单位：河南中医学院第一附属医院康复中心 郑州
【摘要】 目的 观察早期作业疗法对脑卒中偏瘫患者单侧空间忽略的效果。方法 脑卒中单侧空间忽略(USN)患者70 例,随机分为2 组:对照组35 例在生命体征稳定后进行常规康复治疗，治疗组35例在接受康复治疗同时进行USN 早期针对性作业疗法干预。结果 治疗组在康复治疗8周后Barthel 指数(P<0.01)、USN 的改善程度(P<0. 001)均高于对照组。结论 早期作业疗法干预纠正USN可有效提高USN 患者的ADL 能力,并改善USN 程度。
【关键词】 脑卒中,单侧空间忽略,早期作业疗法
单侧空间忽略(unilateral spatial neglect, USN)是脑卒中患者常见的认知功能障碍[1],临床上以右侧半球损伤所致左侧空间忽略为多。在国外,USN 也被称为单侧空间忽略综合征,是对于一侧空间刺激的觉醒度降低，临床上可表现为对于脑损伤对侧空间视觉、肢体运动和听觉等刺激的忽略[2]。 通过患者的基本日常生活能力训练以减轻忽略程度，及早认识并作出恰当治疗而有利于脑卒中患者的康复。
1 资料与方法
1.1 一般资料 200806～200905收住我院康复医学中心的脑卒中患者200 例,经脑CT 或MRI 检查确诊并伴有偏瘫,符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[3],排除严重认知障碍患者。对106例患者采用线段削切法、字母或数字涂抹法、线段等分法及临摹图形试验、波哥量表进行USN 测评,70例诊断为USN。男55例,女15例，年龄45～80岁，脑卒中病程7～50d;左侧偏瘫65例,右侧偏瘫5例。开始康复治疗距发病时间(6.2±5.3)d。随机分为对照组35例，治疗组35例。2组患者在性别、年龄、开始康复时间、USN程度等方面无显著性差异(P<0.05)。
1.2 干预方法 对照组：患者生命体征稳定后由物理治疗师对患者进行常规康复治疗,40min/次,2～3次/d，每周6d，疗程5周,配合理疗、电针灸、按摩等治疗。治疗组：在以上常规康复治疗过程中根据患者的病情，选择合理的作业活动，加强以康复干预纠正USN的治疗。通过各种感觉系统的刺激提高综合能力，具体包括:(1)直接用手拍打，用冰或用粗糙毛巾、毛刷等感觉输入刺激忽略侧的肢体。(2)做一些患者向忽略侧看的活动，以使他们认识忽略侧的存在，如插木钉盘，所有木钉均放到忽略侧，患者将木钉拿起插进位于忽略侧的木钉盘中。让患者参与双侧的作业，以促进他对整体的感知，如进行双上肢推磨砂板训练时,要求向左右方向碰及板边。(3)视觉扫描练习:在整个桌面上放硬币或积木,让患者逐一拣起或数数以及进行图画涂色、拼图等练习;练习时要注意从线到面,从小范围到大范围,从健侧空间到忽略侧空间,从空间连续性扫描逐渐过渡到在各个方向不连续的大幅度扫描。(4)对肢体进行压缩或者负重训练以促进本体感觉恢复。患者急需的物体故意放在患者的忽略一侧,让患者用另一侧的健手越过中线去取。(5)进行接抛物体训练,有意将球抛向忽略侧或从忽略侧抛出患者用另一侧的健手越过中线去取。(6)ADL能力训练。转移、驱动轮椅时向忽略侧倾斜者须及时提醒患者注意纠正，避免跌倒。穿衣、修饰时使用姿势镜,进食时提醒患者勿忘吃忽略侧食物。
1.3 疗效评定标准 (1)ADL能力采用Barthel指数评价,共10项,每项0～15分,总分100分,<60分为生活不能自理。(2)USN程度由同一医师对患者进行纸笔测试(包括删除试验、线等分试验、临摹图形试验、波哥量表等)判断。
1.4 统计学处理 应用SPSS12.0统计软件进行统计学分析,计量数据以±s表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为有显著性差异。
2 结果
治疗前2组Barthel指数、USN程度比较均无显著性差异(P>0.05)。治疗后8周,治疗组对偏瘫患者的ADL能力、忽略程度的改善效果明显优于对照组。
3 讨论
USN是皮质感觉加工通路损伤所引起的注意觉醒缺陷[4]。目前对其病因、发病机制及康复治疗措施尚无明确定论。一般认为USN病灶主要在颞顶枕交界处，以右半球顶叶病变为主，皮质下结构，如基底节、丘脑、脑白质损伤都可致USN。
作业疗法是一门指导患者参与选择性活动的科学和艺术，目的是消除病态，保持健康，增强患者参与社会、适应环境、创造生活的能力。选择性活动不仅包括那些可以达到治疗目标的活动，而且包括那些对患者适应环境和适应工作有帮助的活动[5]。临床研究结果表明，通过肢体感觉运动功能的参与可以加深视觉的体验，鼓励左侧肢体在左侧空间参与活动，可以明显减轻左侧忽略的症状[6]。因此我们可以设计一些选择性作业活动，将知觉训练与运动训练相结合，改善半侧空间忽略的症状。以上数据显示,通过针对性作业疗法配合常规治疗对单侧空间忽略效果显著。值得一提的是,采用常规康复治疗后,对照组各项测评的异常率也明显减少,这是由于采用运动疗法对患肢进行被动活动,诱发主动运动,以及电刺激,相当于对忽略侧进行了感觉输入,反复刺激患肢,以提醒患者对忽略侧的注意。但与作业组相比,治疗后作业组各项测评的异常率较对照组明显减少，表明在治疗单侧空间忽略方面作业组优于对照组。另外，需要注意的是，忽视症状是可受作业项目制约的。比如在绘画中有障碍表现的空间忽略患者，在书写阅读时未必表现出问题。因此，对忽略症的评定往往需要有目的地设计专项作业，采用实验性方法，将不明显的忽略症状揭示出来，并通过对结构性失用、视觉失认等症状的鉴别，提高准确程度[7]。在进行视扫描作业训练时要采用多层次转移训练方法，如当患者能较好完成一项划销作业时并不说明单侧忽略已经不存在，还要努力将这种进步转移到更高一层训练中，或在不同的环境下进行，最终将其泛化到ADL能力中去[8]。
然而，仍有一些重度忽略的患者经治疗不能明显改善，这时我们应对患者进行一些辅助治疗的训练：(1)在走廊上及楼道的左侧用红线作标志,行走时在地面上贴胶带纸。(2)把忽略侧轮椅手闸的手柄加长并作明显标记。(3)患者阅读文章时,在书本的左侧用红线作标记。
本研究结果表明，常规康复治疗可以改善单侧空间忽略症状，若在早期加入选择性作业治疗则可明显提高治疗单侧空间忽略的疗效。
【参考文献】
1] Manly T. Cognitive rehabilitation for unilateral neglect： review[J].Neuropsychol Rehabil, 2002,12：289310.
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[3] 王茂斌. 脑卒中的康复医学[M] . 北京:中国科学出版社,2006：1030.
[4] 于兑生,郓晓平. 运动疗法与作业疗法[M] . 北京:华夏出版社,2002：217220.
[5] 南登崑.康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2004：165.
[6] 于兑生,郓晓平. 运动疗法与作业疗法[M].北京:华夏出版社,2002：408
[7] 林桦，王凯，顾亚萍，等.脑卒中后单侧空间忽略对偏瘫康复疗效的影响[J].中国康复医学杂志，2005，20(6)：440.
[8] 史哲，李剑，于靖，等.脑出血24例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9(6)：83.
