闭合复位经皮穿针治疗移位的肱骨外科颈骨折20例

　　作者：郭新明,曹兰菊,杨勇,徐宏　　作者单位：新乡市第一人民医院骨科，河南 新乡 ;河南师范大学体育学院运动人体科学教研室，河南 新乡

　　【摘要】 　　目的 评价闭合复位经皮穿针治疗移位的肱骨外科颈骨折的疗效。方法 肱骨外科颈骨折共20例,其中Ⅱ型骨折15例，Ⅲ型骨折5例。采用闭合复位经皮穿针术治疗并评定疗效。结果 随访时间为6～16个月,平均随访8个月，优11例,良6例,可3例，优良率达85%;术后未出现感染及血管神经损伤。结论 闭合复位经皮穿针治疗Ⅱ、Ⅲ型肱骨外科颈骨折是一种有效的治疗方法。

　　【关键词】 肱骨外科颈骨折;闭合复位;克氏针固定

　　肱骨外科颈骨折是肱骨近端最常见的骨折类型，由于预后不佳，常残留不同程度的肩关节功能障碍，治疗方法也有多种，但存在很大争议。新乡市第一人民医院骨科2003年1月至2007年1月对20例肱骨外科颈骨折患者采用闭合复位经皮穿针固定，取得了满意的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 肱骨外科颈闭合性骨折共20例,男10 例,女10例;年龄12～55岁，中位年龄40 岁;左侧13 例,右侧7 例;稳定型骨折17例,不稳定型骨折3 例。按Neer骨折分类[1]：Ⅱ型骨折15例，Ⅲ型骨折5例。

　　1.2 手术方法 术前要求投照肩胛骨正位片、切线位(肩胛骨侧位)片，如果腋位片因疼痛不能满意投照，要求做CT检查，以明确骨折移位程度以及是否涉及大小结节。手术采用全身麻醉或臂丛阻滞麻醉。术中使用带头架的手术床，平卧位，患肩后方可透X线。首先行闭合复位，顺畸形方向牵引，内收上肢以放松胸大肌，向外侧推压远折端纠正内侧移位，向后侧推压远折端纠正向前成角。在正位和腋位上观察复位情况。满意后维持复位，术者在透视下行闭合穿针。要求在正位和腋位上观察穿针情况。采用Ф2.5 mm螺纹克氏针，至少3枚不同方向的固定针固定。满意后被动旋转活动肩关节，透视下观察折端是否有反常活动。穿针完成后固定针尾折弯埋藏于皮下。术后早期指导患者行被动肩关节锻炼，主要为前曲上举、被动外旋、内收、内旋锻炼。X线确定骨痂生成、骨折临床愈合后开始主动锻炼。在骨折愈合良好后，不影响肩关节功能康复的情况下取出固定针，取针在局部麻醉下完成。

　　1.3 疗效判定标准 疗效判定采用constant-murley评分方法[2]：肩关节疼痛占20分，日常活动水平占30分，功能占50分。<70分为差，70～80分为可，80～90分为良，90～100分为优。

　　2 结果

　　本组病例20例，术后未出现感染及血管神经损伤。骨折均愈合良好，平均临床愈合时间6.8周，无不愈合及迟延愈合，无固定失败。8例术后针尾突出，出现局部刺激症状，骨折愈合取针后消失。随访时间为6～16个月,平均随访8个月，优11例,良6例,可3例，优良率达85%。在评分为可的3例患者中，其中2例患者是因为无法按要求复查，不能配合功能锻炼;另1例术前合并正中神经损伤，术后3个月行臂丛神经探查。

　　3 讨论

　　肱骨外科颈骨折是指大小结节下方连线至胸大肌止点上方之间的骨折，是肱骨近端骨折中最常见的骨折类型，常见于老年患者，其发生率与骨质疏松有关，其中85%为无移位或轻微移位骨折，采用保守治疗即可。移位的肱骨外科颈骨折属于两部分骨折;其典型的移位特点是骨折端向前成角，远折端在胸大肌牵拉下向内侧移位;因骨折未涉及大小结节，近折端肱骨头部分保持旋转中立位。

　　传统上对于移位的肱骨外科颈骨折有很多种治疗方法。其中常采用闭合复位后颈腕吊带制动，但其需要较长的制动时间，影响患者的早期功能锻炼，Koval等[3]对保守治疗的肱骨近端骨折随访发现，制动超过2周，其功能结果明显差于2周内即开始功能锻炼的患者，且仅采用颈腕吊带制动有发生再移位的可能。两部分外科颈骨折不同于肱骨干骨折，不能使用悬垂石膏，以免造成折端分离，增加不愈合的机会。闭合复位后，采用“O”型石膏固定，也很难控制骨折端，同时造成患者很大不适。而应用带锁髓内钉治疗肱骨骨折的并发症发生率较高[4]。儿童自身塑形能力较强，有研究显示，对儿童肱骨外科颈骨折以外展支具结合手法复位的方法进行治疗,取得满意疗效[5]。但成人外科颈骨折后，因胸大肌、背阔肌均可牵拉远折端向内移位，应避免上肢外展，因此不建议使用外展架。对于前屈内收位支架固定，逐步纠正向前成角也值得怀疑，同时造成患者很不舒服。

　　肱骨外科颈骨折的治疗是当闭合复位成功后采用透视下经皮穿针固定。采用多根Ф2.5 mm螺纹克氏针固定，固定可靠，术后可早期被动肩关节功能锻炼，减少肩部黏连及僵硬。固定物取出简单方便。穿针入点多选在距骨折端2～3 cm处，注意保持患肢维持在旋转中立位，第1根针常首选外侧或前外侧进针，与骨干纵轴保持45度，前倾约30度，一般可穿入肱骨头中心，注意穿针达软骨下骨，以增加螺纹固定针把持力，尤其对于老年骨质疏松患者更应注意[6]。其余穿针入点可选在外侧、二头肌长头腱的外侧、内侧，甚至可从大结节向内下穿针以增加固定的牢固程度，但此针容易影响术后功能锻炼，尽量避免使用或尽早取出。穿针时避免插入骨干后方，以免损伤桡神经。穿针过程应在透视下进行，尤其应在正位、腋位下证实固定针位置良好。完成后必须在透视下被动旋转活动肩关节，以证实骨折端无异常活动。针尾折弯后埋藏于皮下。术后颈腕吊带制动。强调早期、正确的被动肩关节功能锻炼，包括被动前屈、外旋、内收、内旋锻炼以及钟摆样锻炼，6周骨折愈合后才开始行主动锻炼，以及逐渐增加力量锻炼。

　　作者认为，熟悉肱骨近端解剖，穿针入点距折端2～3 cm，有效穿入骨干，同时透视下观察穿针过程，是避免血管神经损伤及保证穿针位置良好的关键所在。强调穿针达软骨下骨，避免过于集中于一点，以增加螺纹固定针把持力，以3～4枚较好，完成后必须在透视下被动旋转活动肩关节，以证实折端无异常活动。术后进行早期、正确的肩关节功能锻炼。对于外科颈骨折严重粉碎或闭合复位无法成功的患者，不能使用经皮穿针的患者，应采用切开复位内固定。对于3部分骨折及外展嵌插4部分骨折患者，采用闭合复位、经皮撬拨穿针固定不在本文讨论之内。

　　本组资料显示，外科颈骨折采用闭合复位经皮穿针固定，手术损伤小，手术时间短，软组织损伤小，患者术后恢复快，且取针简单方便，是外科颈骨折治疗的有效方法。

　　【参考文献】

　　[1] Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.I.classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.

　　[2] Fialka C,Oberleitner G,Stampfl P,et al.Modification of the Constant -Murley shoulder score - introduction of the individual relative Constant score Individual shoulder assessment[J].Injury,2005,36(10):1159-1165.

　　[3] Koval KJ,Gallagher MA,Zuckerman JD.Functional outcome after minimally displaced fracture of the proximal part of the humerus[J].Bone Joint Surg(Am),1997,79(2):203-207.

　　[4] 侯明亮.应用带锁髓内钉治疗肱骨骨折的并发症原因分析与预防措施[J].新乡医学院学报，2007，24(5)：529-531.

　　[5] 王 隼,沈 阳.外展支具结合手法复位治疗儿童肱骨外科颈骨折[J].实用儿科临床杂志，2007，22(9)：711-712.

　　[6] 迟耀武，黄 松，付国瑞.肱骨外科颈骨折56例治疗体会[J].医药产业资讯，2005，2(21):13-17.