不同类型股骨转子间骨折内固定选择及疗效分析

　　作者：袁士明1,史晓鹏1,王素春1,施海　　作者单位：1.张家港市中医医院骨伤科，江苏 张家港 215600; 2.苏州大学附属第二医院骨科，江苏 苏州 215004

　　【摘要】目的：探讨不同类型股骨转子间骨折的内固定选择，分析术后疗效。方法：回顾性分析88例股骨转子间骨折患者临床资料，其中髓外固定组(extramedullary fixation， EMF)41例，髓内固定组(intramedullary fixation， IMF)47例。结果： 88例均获随访，时间5～18个月。根据Sanders髋关节创伤后评分标准，髓外固定组末次评分及优良率：A1型 52.50±5.20和94.4%， A2型 48.31±4.38和87.5%，A3型 46.57±6.70和71.4%;髓内固定组末次评分及优良率：A1型48.00±6.02和81.8%，A2型 48.42±5.78和84.3%，A3型51.88±4.94和88.2%。在A1型骨折中，髓外固定组优良率和末次评分均高于髓内固定组，差异有统计学意义(P<0.05);在A2型骨折中，两组间优良率和末次评分差异无统计学意义;在A3型骨折中，髓内固定组末次评分及优良率均高于髓外固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论： 对稳定性A1型首选髓外固定方法，对不稳定性A3型首选髓内固定方法，对不稳定性A2型要结合患者具体情况慎重选择内固定方法。每种内固定方法都有一定的并发症，可通过完善术中术后处理加以避免。

　　【关键词】 股骨转子间骨折; 骨折固定术; 髓外固定; 髓内固定

　　[Abstract]　Objective： To investigate the selection of proper internal fixation devices and analyze the clinical effect for different classification of trochanteric fracture. Methods： A total of 88 patients of different classification of trochanteric fracture were treated operatively with interal fixation， of which 41 patients were treated with extramedullary fixation(EMF) and 47 patients were treated with intramedullary fixation(IMF). Results： All of the 88 patients were followed up for 5-18 months. The last followed-up effect of each patient were evaluated according to Sanders criteria： A1 type of EMF group 52.50±5.20 and 94.4% of good rate， A2 type of EMF group was 48.31±4.38 and 87.5% of good rate， A3 type of EMF group 46.57±6.70 and 71.4% of good rate; A1 type of IMF group 48.00±6.02 and 81.8% of good rate， A2 type of IMF group 48.42±5.78 and 84.3% of good rate， A3 type of IMF group 51.88±4.94 and 88.2% of good rate. The difference of EMF and IMF among A1 type patients had more significant in the excellent rate and the last follow-up score of their hip function(P<0.05)， EMF was much better than IMF. The difference of EMF and IMF among A2 type patients had no statistically significance(P>0.05). The difference of EMF and IMF was among A3 type patients had more significant in the excellent rate and the last score of their hip function(P<0.05)， IMF was much better than EMF. Conclusion： EMF was optimal selection for stable A1 type fractures; IMF was better than EMF for unstable A3 type fractures.It should be more careful to select IMF for unstable A2 type fractures. Complications were possible to all of internal fixations， which were possible to be avoided through careful treatment before or after operation.

　　[Key words]　trochanteric fracture of femur; fracture fixation; extramedullary fixation; intramedullary fixation

　　股骨转子间骨折是临床最常见的髋部骨折之一，占全身骨折的3.0%～4.0%，占髋部骨折的35.7%[1]，主要发生在有骨质疏松的老年患者，围术期死亡率高。在年轻患者，股骨转子间骨折往往由高能量损伤造成，并伴其他损伤。非手术治疗常导致多种并发症，目前多采用手术治疗。我院自2007年1月至2010年10月采用髓外固定(钉板固定系统)和髓内固定系统两类方法治疗股骨转子骨折88例。现对其疗效进行总结分析。

　　1　对象与方法

　　1.1　病　例

　　本组患者88例，男42例，女46例，平均年龄62岁(41～91岁)，左侧49例，右侧39例，均为外伤致闭合性骨折。根据AO/ASIF组织骨折分类法将研究对象分为A1型、A2型和A3型骨折。本组病例将股骨转子下骨折纳入A3型骨折中。髓外固定组41例，A1型、A2型和A3型骨折分别为18例、16例和7例;髓内固定组47例，A1型、A2型和A3型骨折分别为11例、19例和17例。两组患者一般资料的差异均无统计学意义，具有可比性。

　　1.2　治疗方法与术后处理

　　患者入院后均行胫骨结节牵引3～7 d，质量为体质量的1/7～1/10。髓外固定组41例中动力髋螺钉(DHS)27例，动力髁螺钉(DCS) 14例，髓内固定组47例中Gamma钉11例，股骨近段髓内钉(PFN)14例，股骨近段抗旋髓内钉(PFNA)22例。术后根据骨折固定的稳定情况和患者骨质疏松程度个性化指导患者进行功能锻炼，并常规予低分子肝素抗凝、预防下肢深静脉血栓治疗2周。术后2～4周使用助行器患肢不负重下地活动，骨质疏松严重者同时予抗骨质疏松治疗，6～8周摄X线片复查，骨折线模糊后逐渐部分负重行走。

　　1.3　疗效判断

　　术后髋关节功能评定根据Sanders髋关节创伤后评分标准[2]进行评定，即疼痛10分，行走10分，功能10分，运动肌力量10分，日常活动10分，X线评估10分。优55～60分，良45～54分，中35～44分，差<35分。

　　1.4　统计学处理

　　所得各组数据用Stata7.0软件包处理。计算各参数均值、标准差，两样本均数比较用t检验，两样本率的比较用χ2检验。检验水准设定α=0.05。

　　2　结　果

　　随访时间5～18个月，平均13.3个月。在A1型骨折中，髓外固定组优良率和末次评分均高于髓内固定组，差异有统计学意义(P<0.05);在A2型骨折中，两组间优良率和末次评分差异无统计学意义;在A3型骨折中，髓内固定组末次评分及优良率均高于髓外固定组，差异有统计学意义(P<0.05)。不同骨折类型不同固定方法的疗效比较

　　3　讨　论

　　股骨转子间骨折的手术内固定方法较多，大体分为髓外固定系统、髓内固定系统等。每一种内固定方法都有一定优缺点，因此临床应依据骨折类型选择恰当内固定手术方法，以尽可能减低术中术后并发症、有利于骨折顺利愈合。AO分类将股骨转子骨折分成3个亚型。A1型骨折是简单的两部分骨折，内侧骨皮质支撑良好;A2型骨折是粉碎性骨折，内侧和背侧皮质在几个平面断裂，但是外侧皮质完整;A3型骨折是外侧皮质也断裂(反斜行骨折)[3]。

　　髓外固定系统以动力髋螺钉(DHS)为代表，一直是股骨转子间骨折的重要治疗方法，被认为是治疗股骨转子部骨折经典方法[4]。但随着临床的广泛应用，研究发现[5-6]，DHS并不适合所有类型股骨转子骨折。对于不稳定性股骨转子部骨折，其后内侧股骨矩及小转子部的粉碎骨折，骨折复位后骨折部内侧缺乏有效的支撑，内植物上应压力增大，常导致DHS内固定螺钉松动、钢板扭曲、断裂、螺钉切割股骨头及髋内翻畸形等并发症的发生。本组病例的随访结果显示稳定性的A1型骨折髓外固定优良率及末次评分均明显高于髓内固定，且均明显高于不稳定性A2型和A3型骨折髓外固定。与大多数文献报道一致。

　　髓内固定系统治疗股骨转子部骨折是近年来研究的热点，髓内固定系统的力学轴线更靠近人体中心，在生物学特性上更优于髓外固定系统[7]，对不稳定性A2型和A3型骨折其在抗剪力与抗扭转时明显好于髓外固定系统。髓内内固定系统可以直接固定上移的大转子，并将负重后骨折端的剪力由髓内钉传递至股骨干，避免应力集中，从而减少了应力遮挡造成的骨折等并发症。该手术方法多为微创闭合复位内固定，减少了软组织的分离损伤，出血少、感染率低、愈合时间短。但对稳定性的A1型骨折髓内固定并不比髓外固定有优势。本组病例的随访结果显示不稳定性A3型股骨转子间骨折髓内固定优良率及末次评分均明显高于髓外固定，而对稳定性的A1型骨折髓外固定优良率及末次评分仍均好于髓内固定[7]。

　　本组病例还显示对于外侧皮质完整的A2型股骨转子间粉碎性骨折，髓内固定与髓外固定随访的优良率及末次评分无明显统计学差异。因此对A2型股骨转子间粉碎性骨折我们建议结合患者年龄、身体状况及骨骼质量慎重选择内固定方法。

　　早期研究认为髓内固定系统治疗股骨转子部骨折并发症少。但是随着临床上的广泛应用，多中心大样本临床研究证明髓内内固定系统也存在较多并发症[7]。如Gamma钉近端只有单根拉力螺钉使其抗旋转能力较差; Gamma钉和PFN的主钉远端应力集中所导致的股骨骨折或股骨远端内翻畸形、拉力螺钉对股骨头颈的切割等[8];PFNA系统主钉远端顶牢股骨中上段皮质引起大腿痛，甚至发生主钉远端股骨骨折[9]。PFNA系统是AO对PFN的改进，螺钉末端改用螺旋状刀片，螺旋状刀片芯直径逐渐增加，用以压紧股骨头周围骨折，稳定骨折，起防旋、抗压作用。PFNA系统对不稳定性股骨转子部骨折骨折块的稳定性明显好于PFN系统且术后并发症更少[9]。但PFNA系统是按照欧洲人的股骨生理特性设计，而亚洲人身材普遍比欧洲人矮小，故股骨转子下或转子间骨折患者身材矮小或股骨前弓较大时，应选用DHS等髓外固定系统[7]。

　　总之，我们建议，对稳定性的A1型骨折首选髓外固定方法;对不稳定性A3型股骨转子间骨折首选髓内固定方法;对不稳定性A2型股骨转子部粉碎性骨折可结合患者年龄、身体状况及骨骼质量慎重选择内固定方法。每一种内固定方法都不是完美的，都有一定的并发症，可通过完善术中术后处理加以避免。

　　【参考文献】

　　[ 1 ]　唐海，罗先正.1043例髋部骨折的病因分析[J].中华骨科杂志，1996,16(12)：763-765.

　　[ 2 ]　刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评分方法[M].北京：北京科学技术出版社，2005：292-294.

　　[ 3 ]　鲁迪，巴克利，莫兰.骨折治疗的AO原则[M]. 危杰，刘璠，吴新宝，等译.上海：上海科学技术出版社，2010：560-561.

　　[ 4 ]　刘兴华，王满宜，蒋协远. 动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折[J].中华创伤杂志，2003,19(2)：76.

　　[ 5 ]　林博川， 张光明， 杨运发，等. PFNA内固定治疗高龄患者股骨转子间骨折35例疗效分析[J]. 中国临床实用医学，2010,4(5)：114-116.

　　[ 6 ]　邱志杰，杨惠林，魏立.PFNA治疗老龄股骨转子间骨折76例临床疗效分析[J].重庆医学，2010,4(5)：2270-2272.

　　[ 7 ]　李明辉，刘洋.股骨粗隆间骨折治疗及其生物力学特征研究进展[J].国际骨科学杂志，2010,31(1)：8-11.

　　[ 8 ]　Appelt A，Suhm N，Baier M，et al.Complications after intramedullary stabilization of proximal femur fracture：a retrospective analysis of 178 patients[J]. Eur J Trauma Emerg Surg,2007,33(3)：262-267.

　　[ 9 ]　褚卫华，陆福男，赵胜江，等. PFNA治疗不稳定股骨转子间骨折的疗效分析[J].当代医学，2010,16(28)：70-72.