前后路手术治疗脊髓型颈椎病伴椎管狭窄

　　作者：黄玉国,申勇,丁文元,张为　　作者单位：1.河北省唐山市第二医院脊柱外科 063000;2.河北医科大学第三医院脊柱外科，石家庄 050051

　　【摘要】 [目的]探讨前后路联合手术治疗前后压迫的脊髓型颈椎病伴椎管狭窄的临床疗效。[方法]对近7年收治的临床资料完整的74例病例进行回顾性分析。[结果]本组随访8～52个月，平均21个月，无手术并发症发生。按照JOA评分系统评价治疗效果，术前评分平均9.6分，术后3、12个月评分平均13.5分、14.3分，手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05)，术后3、12个月JOA平均改善率56.8%、63.5%。[结论]前后路联合手术为治疗前后压迫的脊髓型颈椎病伴椎管狭窄提供了一种安全、有效的方法。可以充分解除颈髓压迫并重建颈椎稳定性，提高临床改善率，减少并发症发生。

　　【关键词】 脊髓型颈椎病; 椎管狭窄; 内固定; 椎管成形术; 植骨融合

　　脊髓型颈椎病伴椎管狭窄临床常见，由于颈髓前后压迫致症状严重，如何选择合理的手术方式将直接影响治疗效果[1]。本科2001年2月～2008年8月采用颈椎前后路联合手术治疗74例上述患者，获得满意疗效。

　　1 临床资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男53例，女21例;年龄43～72岁，平均58岁;病程4个月～3年，平均17个月。

　　1.2 临床表现

　　本组表现为四肢麻木无力、发僵，手精细动作差，行走不稳、踩棉花感和肌张力增高，腱反射亢进、Hoffmann征阳性等。其中胸腹部束带感41例，上肢放射痛35例，Spurling征阳性29例，Babinski征阳性52例，踝阵挛19例，括约肌功能障碍12例。

　　1.3 影像学检查

　　本组术前X线片显示颈椎生理曲度改变、椎间隙变窄、椎体边缘骨赘形成等。其中发育性椎管狭窄57例，Pavlov比值<0.75，节段性颈椎不稳19例。颈椎MRI显示颈髓前后受压呈“串珠样”改变，合并颈髓变性14例。黄韧带增生肥厚等所致退行性椎管狭窄17例。颈椎CT显示后纵韧带骨化(OPLL)5例。其中发育性椎管狭窄合并单间隙椎间盘突出13例、两间隙29例、≥3间隙15例，合并后纵韧带骨化(OPLL)2例;退行性椎管狭窄合并单间隙椎间盘突出4例，两间隙6例，≥3间隙7例，其中合并后纵韧带骨化(OPLL)3例。

　　1.4 治疗

　　对耐受力良好的53例先行颈后路C3～7单开门椎管成形术(病变严重侧为开门侧)，术中注意保留C2伸肌止点，之后仰卧位行颈前路椎间盘摘除，Cloward减压自体髂骨植骨融合内固定术;对于两间隙及以上前方压迫则行开槽椎体次全切除减压、髂骨或钛网植骨融合内固定术。对耐受力较差的21例则先行颈后路手术、1周后再行前路手术。术后24 h去除引流戴颈托离床活动，根据病情尽早进行颈项肌功能康复训练，颈托固定3个月。

　　1.5 术后随访及疗效评价

　　本组均获得8～52个月随访，平均21个月。按照JOA评分系统(17分法)评价治疗效果，术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。

　　1.6 统计学分析

　　应用SPSS 12.0统计软件，采用配对t检验对术前、术后JOA评分进行统计学分析。

　　2 结果

　　本组患者无手术相关并发症发生。术后3个月后植骨融合、无假关节形成。颈椎生理曲度及椎间高度恢复无丢失。4例术后出现轴性症状经系统康复治疗后缓解，日常生活不受影响。JOA术前评分平均9.6分，术后3个月、12个月平均13.8分、14.3分，手术前后JOA评分比较有显著性差异(P<0.05)，术后3个月、12个月JOA平均改善率56.8%、63.5%。

　　3 典型病例

　　患者，女，61岁，主因四肢麻木，双下肢行走不稳、无力半年，加重1个月入院。入院诊断：(1)脊髓型颈椎病;(2)发育性椎管狭窄(JOA术前评分9)，于2004年10月17日在局麻加强化麻醉下先行颈椎后开门椎管成形术，之后仰卧位行前路减压C5椎体次全切除钛网植骨融合术，术后3个月JOA评分13、术后1年JOA评分14，日常生活可自理。患者术前、术后影像学资料。 术前颈椎侧位X线片可见颈椎曲度变直、椎体骨赘形成、C5、6椎间隙变窄、Pavlov比值<0.75 术前颈椎MRI可见C3、4、C4、5、C5、6椎间盘突出，C5、6颈髓前后受压、变性 颈椎前后路手术后1年侧位X线见椎管扩大、钛网及钛板位置良好 颈椎术后1年CT平扫见椎管开门良好，内置物位置良好

　　4 讨论

　　脊髓型颈椎病伴椎管狭窄由于颈髓前后受压、椎管内的储备空间消失、多节段受累致病情严重、病变广泛，此时脊髓已处于高危状态需及早手术干预，但手术减压时易造成脊髓继发损伤。因此选择合理的手术方式将直接影响其治疗效果[1]。手术目的在于直接、彻底地解除脊髓致压物、恢复正常的脊髓形态和有效的椎管容量并重建颈椎稳定性。但单纯前路或后路手术难以达到上述目的。Kao[2]认为如果病变累及两个节段时，单纯前路减压植骨或后路椎管成形术疗效受到一定限制。Balabhadra等[3]认为前路减压的范围相对局限，合并黄韧带肥厚等狭窄因素时彻底减压较困难。臧磊等[1]总结32例颈椎病伴椎管狭窄经单纯前路减压术后，由于椎管狭窄因素依然存在致疗效不佳，再次行后路椎管成形术仍可获得一定疗效。说明经后路有效扩大椎管联合前路减压手术对于治疗颈椎病伴椎管狭窄的必要性。前后路联合手术适用于颈椎病伴椎管发育性狭窄;伴黄韧带肥厚或后纵韧带骨化;节段多、症状重、生理曲度异常者。Schultz[4]应用该术式治疗38例脊髓型颈椎病，经2年以上随访，植骨融合率达100%，获得满意的治疗效果。本组74例患者采用该术式术后3个月、12个月随访JOA平均改善率56.8%、63.5%。

　　该术式优势在于：(1)减压直接、彻底;同时解除脊髓前后方的压迫，有效扩大椎管容积，为脊髓功能恢复创造有利条件。先行颈后路手术使椎管相对宽敞，利用脊髓向后移行的空间而间接解除脊髓前方的压迫并可预防由于颈椎多节段融合后相邻节段退变所引起的对脊髓继发的压迫。术中尽可能保留颈半棘肌在C2的附着，减少对颈椎后伸机制的破坏，预防术后轴性症状的发生。前路减压可直接去除致病因素，对于多节段病变根据同源性原理选择压迫最严重的1、2个节段进行减压[5]，术中应尽可能切除增厚粘连的后纵韧带显露出硬脊膜囊，临床效果更好。对术前评估耐受力良好的患者争取一期手术，这样治疗周期短、术后康复快。研究[6]也表明前后路同期彻底减压后脊髓功能恢复较好。对术前评估耐受力较差者则先行颈后路手术，1周后再行前路手术更安全亦可获得满意疗效[5];(2)手术操作安全。先行颈后路手术扩大椎管，椎管内压力降低，静脉丛淤血减轻，可减少手术中出血。同时颈髓向后方漂移，致压物与硬脊膜囊间空隙增大，减压时不宜损伤脊髓，也不会因压迫解除后脊髓骤然向前膨出造成急性脊髓损伤，降低了前路手术操作的风险，特别是在前方致压物过大时;(3)并发症少。前路减压后植骨融合内固定可恢复颈椎即刻的稳定性促进植骨融合、减少假关节的形成，患者可早期进行颈项肌康复训练。手术中适当弯曲内固定材料，能够最大限度地恢复颈椎生理前凸和椎间高度并防止其丢失。正常生理前凸和椎间高度对于改善脊髓功能和减少术后轴性症状具有重要意义。本组4例术后出现轴性症状占 5.4%，明显低于文献报道的45%～80%。

　　【参考文献】

　　[1] 臧磊，刘忠军，党耕町，等.颈椎病伴椎管狭窄手术入路的选择[J].中国矫形外科杂志，2006，9：653-656.

　　[2] Kao FC, Niu CC, Chen LH,et al.Maintenance of interbody space in one and two level anterior cervical interbody fusion[J].Clin Orthop Relat Res,2005,1:108-116.

　　[3] Balabhadra RS, Kim DH, Zhang HY,et al.Anterior cervical fusion using dense cancellous allografts and dynamic plating[J].Neurosurgery,2004,14:1405-1411.

　　[4] Schultz KD, Mclaughlin MR, Haid RW,et al.Single-stage anterior-posterior decompression and stabilization for complex cervical spine disorders[J].Neurosur(Spine2),2000,93:214.

　　[5] 吕振木，申勇，徐英进，等.后前路联合入路治疗重症脊髓型颈椎病[J].中国矫形外科杂志，2007，5：344-346.

　　[6] Harkeey HL, Al-Mefty O, Marawi L,et al.Experimental chronic compressive cervical myelopathy:effects of decompression[J].J Neurosurg,1995,2:336-341.