胫骨骨折术后联合镇痛方案临床观察

　　作者：蒲爱民,解俊霞,宋铁鹰,谷昆峰　　作者单位：河北省石家庄市第一医院;河北省医学情报研究所;河北省石家庄市第九医院

　　【摘要】 目的：探讨胫骨骨折内固定术术后镇痛的理想方案。方法　选择行单侧胫骨骨折内固定术患者60例，随机分为对照组(C组)、右美托咪定组(D组)、喷他佐辛组(P组)和芬太尼组(F组)，每组15例。各组术前行术侧股神经置管，从术后1 h开始，由导管注入0.125%罗哌卡因20 ml。15 min后连接止疼泵，以2 ml/h输注速率输注0.125%的罗哌卡因100 ml。C组：VAS评分>4时，静脉给予0.9%氯化钠溶液2 ml，随后视患者疼痛情况，每隔6 h静脉注射0.9%氯化钠溶液2 ml。D组：VAS评分>4时，静脉给予右美托咪定50 μg，随后视患者疼痛情况每隔6 h再静脉注射右美托咪定25 μg。P组：VAS评分>4时，静脉注射右美托咪定50 μg,10 min后若VAS评分仍大于4，静脉给予喷他佐辛30 mg，随后视疼痛情况每隔6 h再静脉注射喷他佐辛30 mg。F组：方法类似P组，第一次给右美托咪定50 μg，观察15 min后若VAS评分仍>4，静脉给予芬太尼50 μg;随后视疼痛情况每隔6 h再静脉注射芬太尼50 μg。术后每8小时记录VAS评分;术后48 h记录不良反应发生率。结果　术后各时点VAS评分，C组显著高于D组、P组和F组(P均<0.05)，D组高于P组和F组(P均<0.05)，而P组与F组差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h内恶心、呕吐发生率，F组显著高于C组、D组和P组(P均<0.05)。结论　连续股神经阻滞与右美托咪定和喷他佐辛相结合联合镇痛是胫骨骨折术后镇痛的一种理想方案，值得推广。

　　【关键词】 胫骨骨折内固定术;镇痛;神经传导阻滞;阶梯止痛

　　胫骨骨折内固定术是骨科常见手术之一，其创伤大，出血较多，术后重度疼痛发生率很高。硬膜外术后持续镇痛，由于存在硬膜外感染可能限制了其在临床的应用。全凭静脉术后镇痛，效果不尽完善，增加了药物的不良反应。感觉神经阻滞在胫骨骨折内固定术后单用股神经阻滞难以达到满意的镇痛效果，因此近年来联合镇痛应用模式越来越广泛。联合镇痛是联合应用不同作用机制的镇痛药物或方法，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果和更少的不良反应。右美托咪定、喷他佐辛和芬太尼是联合镇痛中常用的代表性药物，它们常与股神经阻滞结合形成一些联合镇痛方案，本研究试图通过比较这些镇痛方案找到镇痛效果最满意、不良反应最小、最优的胫骨骨折术后镇痛方案。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择石家庄市第一医院2008年1月至2010年12月择期行单侧胫骨骨折内固定术(手术2 h之内完成)并要求术后镇痛患者60例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄20～45岁，体重60～80 kg，体重指数(BMI)18～23 kg/m2。既往无心肺疾病，肝肾功能正常，无糖尿病、癫痫、消化道溃疡或凝血功能障碍。随机分为对照组(C组)、右美托咪定组(D组)、喷他佐辛组(P组)和芬太尼组(F组)，每组15例。4组性别比、年龄、体重及手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。4组一般情况和麻醉时间比较

　　1.2　麻醉方法

　　术前30 min肌内注射阿托品0.01 mg/kg。入室后开放外周液路，迈瑞(T6)监护仪监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、无创血压(NIBP)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。常规行蛛网膜下腔麻醉，腰麻药配方：0.75%布比卡因2 ml,10%葡萄糖1 ml。

　　1.3　镇痛方案

　　患者在麻醉前先行术侧股神经阻滞，方法：患者仰卧，消毒铺巾后，以腹股沟韧带下3 cm、股动脉搏动外侧1 cm 处为穿刺点，与皮肤呈45°向头侧刺入，使用神经刺激器定位，初始电流为1 mA，当观察到股四头肌收缩及髌骨跳动时，减小电流，如电流在0.2～0.3 mA仍有股四头肌收缩，说明定位成功。沿神经刺激器套管置入硬膜外导管至前端，回抽无血可给予试验量，确定有麻醉效果后，将导管妥善固定[1]。术后1 h开始，由导管注入0.125%罗哌卡因20 ml,15 min后连接一次性持续微量镇痛输注泵，以2 ml/h输注速率输注0.125%的罗哌卡因100 ml。C组：VAS评分>4时，静脉给予 0.9%氯化钠溶液2 ml，随后视疼痛情况每隔6 h可再静脉注射0.9%氯化钠溶液2 ml。D组：VAS评分>4时，静脉给予右美托咪定50 μg，随后视疼痛情况每隔6 h可再静脉注射美托咪定25 μg。P组：VAS评分>4时，静脉给予右美托咪定50 μg,10 min后若VAS评分仍>4，静脉给予喷他佐辛30 mg，随后视疼痛情况每隔6 h可再静脉注射喷他佐辛30 mg。F组：方法类似P组，第1次给完右美托咪定50 μg后，观察15 min若VAS评分仍>4分，静脉给予芬太尼50 μg;随后视疼痛情况每隔6 h可再静脉注射芬太尼50 μg。

　　1.4　观察指标

　　1.4.1　疼痛评分：镇痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)法。术后48 h内每8小时收集1次患者静息疼痛评分，由同一名麻醉医师完成;术后24～48 h，每8小时由同一名骨科医师测其运动痛评分。

　　1.4.2　术后48 h进行患者满意度调查：10分法询问患者对镇痛方案的总体评价，“0”分表示最不满意，“10”分表示最满意。

　　1.4.3　术后48 h观察患者恶心、呕吐、呼吸抑制、下肢麻木等

　　不良反应发生率：呼吸运动程度减小、呼吸频率下降或舌后坠等引起的SpO2低于92%(吸氧2 L/min)，界定为呼吸抑制。

　　1.5　统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x-±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　术后不同时点VAS评分比较

　　C组显著高于D组、P组和F组(P均<0.05)，且术后16 h起D组静息VAS评分高于P组和F组(P均<0.05)，术后24 h起D组运动VAS评分高于P组和F组(P均<0.05)，P组与F组差异无统计学意义(P>0.05)。　术后不同时点静息VAS评分

　　2.2　不良反应

　　术后48 h内各组恶心、呕吐发生率F组显著高于C组、D组和P组(P均<0.05)，而C组、D组和P组间差异无统计学意义(P>0.05);下肢麻木和呼吸抑制的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h内不良反应的发生情况

　　3　讨论

　　从解剖学上分析，胫骨骨折手术切口位置为多神经支配，包括股神经、坐骨神经，所以在术后镇痛时，如单用连续股神经阻滞往往难以取得完善效果，本研究中，对照组在术后48 h静息和活动时镇痛效果良好(VAS评分<4分)的病例仅占11%和42%。这说明单用连续股神经阻滞做胫骨骨折的术后镇痛是不合适的。

　　临床上为防止患者术后下肢深静脉血栓形成，抗凝药物在围术期的使用越来越广泛，这无疑增加了硬膜外麻醉操作和留置导管时出血的风险，再加上硬膜外镇痛可能导致患者术后尿潴留的发生等因素限制了硬膜外镇痛在胫骨骨折术后镇痛中的应用。本研究采用连续股神经阻滞为基础复合静脉给药镇痛。连续股神经阻滞在给药方式上本研究采用了镇痛泵持续泵入的方法，它的优点是可以维持有效的血药浓度，避免间断大量给药时可能造成的局麻药中毒及血液动力学的波动。

　　本研究在联合镇痛中，为达到最好的镇痛效果和最小的不良反应，按照“由弱到强，逐渐加量，联合作战”的原则，借鉴癌症患者三阶梯止痛疗法[3个阶梯：非甾体类抗炎药(NSAIDs)、弱阿片类药、强阿片类药[1]]，以右美托咪定、喷他佐辛和芬太尼为代表，通过阶梯给药，试图找到胫骨骨折术后镇痛的最佳方案。

　　临床试验证明，右美托咪定能够显著减少阿片类药物的用量[2]，其作用机制可能是：(1)作用于脊髓背角的初级传入神经束梢的突触前与神经递质释放藕联的受体，抑制神经递质释放。(2)作用于脊髓后角传入神经末梢的突触后受体，从而抑制二级传入神经元的兴奋。(3)抑制脊髓广动力型神经元和原位P物质及其他伤害感受性肽类释放，并增加脊髓阿片受体的镇痛效应[3]。本研究中，静脉注射右美托咪定后(D组)镇痛效果显著提高，但仍不能达到满意的镇痛效果(VAS评分<4分)，需要第二阶梯继续治疗。

　　喷他佐辛为第二阶梯用药，其镇痛效果类似吗啡，但呼吸抑制低于吗啡，对胃肠道的影响比吗啡弱，对膀胱括约肌影响很小，因此很少有尿潴留，可以起到更好的镇痛效果[4]。本研究中，静脉注射喷他佐辛后(P组)镇痛效果满意(VAS评分<4分)，且不良反应少，患者总体评价最高，说明连续股神经阻滞复合右美托咪定和喷他佐辛的联合阶梯用药是胫骨骨折术后镇痛的一种理想方案。

　　芬太尼属于第三阶梯用药，为阿片受体激动剂，属强效镇痛药。本研究中静脉给予芬太尼后(F组)镇痛效果满意(VAS评分<4分)，但不良反应显著增加，不良反应有恶心、呕吐和呼吸抑制、过度镇静，所以患者的总体评价并不高。这说明在既定的胫骨骨折术后镇痛方案中第三阶梯给药是没有必要的。

　　术后24 h运动时VAS评分P组优于D组，说明连续股神经阻滞与右美托咪定和喷他佐辛相结合联合镇痛，有助于患者早期下床活动，利于功能的恢复，对于缩短患者住院时间，降低经济费用有一定意义。

　　综上所述，连续股神经阻滞与右美托咪定和喷他佐辛相结合联合镇痛，其镇痛效果满意，不良反应少，术后功能恢复快，是胫骨骨折术后镇痛的一种理想方案，值得推广。

　　【参考文献】

　　1　中华人民共和国卫生部药政管理局.癌症患者三阶梯止痛疗法的指导原则.麻醉学论坛，1998,1：31-35.

　　2　Khasawinah TA，Ramirez A，Berkenbosch JW，et al.Preliminary expetience with dexmedetomidine in the treatment of cyclic vomiting syndrome.Ameriean Journal of Therapeutics,2003,10：303-307.

　　3　Vieira AM，Sehnaider TB，Brandao AC.Epidural clonidineor dexmdetomidine for Post-eholeeysteetomy analgesia and sedation Revista Brasileira.Anestesiologia,2004,54：473-478.

　　4　Duarte LT，Fermandesmd OC，Costa W.The incidence of postoperative respiratory depression in patients undergoing intravenous orepiduralanalgesiawith opioids.RevBras Anesth,2009,59： 409-420.