双侧锁定钢板治疗复杂的胫骨平台骨折

　　作者：楚晓丰,姚束烨　　作者单位：威海卫人民医院 山东威海 264200

　　【摘要】目的 评价双侧锁定钢板治疗复杂的胫骨平台骨折的疗效。方法 自2006年7月至2009年5月采用双侧锁定钢板治疗SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折16例，SchatzkerⅤ胫骨平台骨折12例, Ⅵ型胫骨平台骨折4例。其中男11例,女5例;年龄23～57岁,平均46.27±11.83岁。术中采用前外侧及内侧双切口,用双钢板固定胫骨平台骨折。术后以HSS评分评价膝关节功能,以优良率表示。结果 随访16例患者,随访时间8个月～2年,平均13.6±5.74 个月,骨折全部愈合 ,无骨折延迟愈合。采用HSS评分,优良率为93.7%。结论 双侧锁定钢板治疗复杂的胫骨平台骨折,允许膝关节早期活动,有良好的临床效果。

　　【关键词】锁定钢板 胫骨平台骨折 骨折内固定术

　　Clinical Effect of the Treatment of Bilateral Interlock Plates for Tibial Plateau Fracture

　　【Abstract】 Objective discuss the clinical effect of fracture of tibial plateau treated with two bilateral plates. Methods 16 cases were treated with internal fixation. According to the Schatzker classification , 12 were SchatzkerⅤ,4 wereⅥ.All 16 patients were followed with meanduration of 13.6 months (range 8-24). Results All patients were follow up and got osteounion after operation. According to HSS score systerm, 9 patients were excellent, 6 patients were good. Conclusion Reliable effect can be achieved for fracture of tibial plateau treated with bilateral lock plate.

　　【Key words】fracture of tibial plateau; bilateral lock plate; internal fixation

　　胫骨平台骨折是一种高能量损伤，常伴有胫骨平台的严重粉碎性骨折，骨折复位及固定后维持稳定困难,且术后膝关节功能常常受限。本组通过16例复杂的胫骨平台骨折,采用双切口，使用双侧锁定钢板固定，取得了较好的临床疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共16例,男11例,女5例, 23～57岁,平均46.27±11.83岁。受疗原因:机动车伤16例,自行车及其他外伤5例。按Schatzker分型,其中Ⅴ型11例,Ⅵ型5例。伴有半月板损伤4例,前交叉韧带止点骨折1例,后交叉韧带撕脱1例。随访时间8个月～2年，平均(13.6±5.74个月)。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备　所有患者入院后,首先给予制动，冰袋冷敷,使用20%甘露醇250 ml及地寒米松5mg,每天2～3次脱水治疗。对关节腔积血较多者给于作关节腔穿刺抽出积血,给于适当加压包扎。待局部水肿消退,皮肤出现皱纹时才考虑做手术,一般1周左右。

　　1.2.2　切口选择　采用膝关节前外侧联合后内侧切口,内外侧切口都尽量采用微创原则，尽量少剥离骨膜，内侧切口偏后，保证两切口间皮桥宽>7cm。

　　1.2.3 手术方法 膝关节外侧采用膝前外侧切口,暴露外侧胫骨平台骨折，对于有胫骨平台面塌陷的患者，采用外侧胫骨平台骨折处开窗，恢复关节面，必要时行植骨，用锁定钢板固定。内侧切口尽量偏后，保证保证内外侧两切口间皮桥宽>7 cm，采用直切口，暴露骨折，将骨折复位，采用T型或直型小锁定钢板内固定。术中透视骨折复位情况。

　　1.2.4 术后处理 术后使用抗生素预防感染。术后即指导患者进行股四头肌功能锻炼。术后2d开始用CPM仪被动膝关节活动,2周内达到90°，2周后拄双拐下地,保持不完全承重直到X线片显示骨折线消失。

　　2 结果

　　本组16例病人随访8个月～2年，平均(13.6±5.74个月)。骨折全部愈合,愈合时间为3～6个月,平均4.5±1.6个月,所有患者均无断钉、钢板松动、折断并发症。伤口术后均一期愈合,没有伤口急性和延迟感染。无腓总神经损伤,无深静脉血栓症状。按HSS评分,优9例,良6例,优良率93.7%。最后随访,膝关节伸平均2.6°(0～15°),屈曲平均112°(90°～130°)。

　　3 讨论

　　3.1　手术时机

　　高能量引起的胫骨平台骨折常伴有软组织严重损伤,可引起关节腔大量积血,膝关节周围组织水肿并出现水泡,应分期治疗[1]。急诊入院后,即抽取膝关节积液，适当加压包扎，采用冰袋冷敷。早期用20%甘露醇250 ml及适量激素,每天2～3次,以减轻炎性水肿反应。待受伤肢体无水疱,肿胀消退,骨性标志明显及皮纹出现时才考虑手术。本组手术时机在伤后7-10天左右手术。

　　3.2 锁定钢板的优势

　　锁定钢板螺钉具有框架结构,螺钉与钢板相扣锁,并通过自钻型皮质螺钉固定骨折另一端,如此形成类似建筑中的框架结构[2]。高能量损伤引起的胫骨平台粉碎性骨折，同时复位双侧胫骨平台较困难，利用锁定螺钉可以单皮质固定特点先将一侧胫骨平台复位植骨与胫骨干牢固固定,一侧有了支撑,另一侧再复位固定很容易,手术时间明显缩短。

　　3.3 手术切口及复位固定技术

　　高能量胫骨平台骨折往往骨折粉碎程度高，软组织损伤严重，手术中需要对关节面有良好的暴露。容易再次加重软组织损伤，术后极易出现感染及软组织坏死的情况。传统对于这类骨折常采用前正中切口，这样手术中皮瓣剥离范围必然很大，而胫前区在解剖上是一个相对缺血区，所以以往采用的单切口，术后并发症较多[3]。针对这些问题，本组患者用前外侧切口暴露外侧胫骨平台，并通过外侧骨折窗复位内侧胫骨平台的关节面，这样就避开了传统手术中胫前缺血区，且采用外侧骨折窗复位胫骨平面，可以避免内侧切口的过分剥离。外侧采用较长的胫骨近端锁定钢板固定，可以使胫骨平台获得一个初步的稳定。内侧采用偏后小直切口进入，由于内侧柱比较浅表，容易暴露，可以在直视下进行复位;偏后的切口保证了与外侧切口间足够宽的皮桥，也有利于后侧肌群对内植物的覆盖[4]。内侧胫骨平台采用小直型或T型锁定钢板固定，生物力学研究表明，胫骨外侧钢板加内侧小钢板固定后的最大载荷是单纯外侧角钢板固定后的4倍[5]。本组患者采用双侧小切口固定均获得了较好的疗效。

　　参考文献

　　[1] 王凯,车彪.胫骨平台骨折手术疗效影响因素的探讨.中国矫形外科杂志,2007,15(2):98-100.

　　[2] 陆晴友,彭庄.胫骨平台骨折术中下肢力线的恢复与疗效分析. 中国矫形外科杂志,2008,16(4):256-259.

　　[3] Blake R, Watson JT, Morandi M. Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator. J Orthop Trauma, 1993,7:167-168.

　　[4] 罗从风,高洪,仲飙,眭述平,曾炳芳.微创钢板法治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果.中华创伤骨科杂志,2004,6(3):246-249.

　　[5] Watson JT, Wiss DA. Fractures of the proximal tibia and fibula [M]. In: Bucholz RW, Heckman JD, Heckman JD, eds. Rockwood and Green’s Frac-tures in Adults. Philadelphia:Lippincott,Williams and Wilkins, Philadelphia,2001:1801-1842.