切开复位固定加植骨治疗胫骨平台骨折35例疗效观察

　　作者：樊渊,倪增良,成文　　作者单位：浙江省兰溪市人民医院 兰溪

　　【摘要】[目的]探讨胫骨平台骨折手术治疗的方法和效果。[方法]选择2005年1月至2008年12月胫骨平台骨折患者35例，术前均行CT平扫和三维重建，在CT三维图像的指导下选择切开复位固定加植骨治疗。[结果]随访6个月到24个月，根据Rasmrseen评分法，优22例，良9例，可3例，差1例，优良率达88.6%。[结论]手术治疗胫骨平台骨折，疗效确切，可恢复患肢的正常力线和膝关节的稳定性，早期功能锻炼能促进骨折愈合及功能恢复。

　　【关键词】 胫骨平台;骨折;CT三维重键;手术治疗

　　Dissection Reposition Fixation and Bone Transplantation Treat Tibial Platform Fracture

　　Fan Yuan,Ni Zengliang, Cheng Wen

　　People Hospital of Lanxi City, Zhejiang Province (321100)

　　Abstract: [Objective] To discuss the method and effect of operation to tibial platform fracture. [Method] Select 35 cases, make CT scanning and tridimensional reestablishment, and dissection reposition fixation added with bone transplantation under CT picture. [Result] Under Rasmrseen score standard, 22 cases were excellent, 9 better, 3 good, 1 bad, and excellence rate was 88.6%. [Conclusion] Operation has definite effect on tibial platform fracture, can recover normal force line and joint stability;early exercise can recover fracture cure and function.

　　Key words: tibial platform;fracture;CT tridimensional reestablishment;operation treatment

　　我院自2005年1月至2008年12月，共行手术治疗胫骨平台骨折35例，取得较满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组35例胫骨平台骨折患者，其中男性23例，女性12例，年龄17～72岁，平均(36.2±13.4)岁。致伤原因:车祸伤20例，高处坠落伤10例，其他伤5例。按照Schatzker分型[1]，Ⅰ型6例Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。

　　1.2 术前处理

　　常规摄膝关节正侧位片，多层螺旋CT和三维重建图像，这有利于胫骨平台骨折分型，指导手术入路和采用何种内固定材料，患者入院后常规跟骨牵引，开放性伤口行清创缝合。

　　1.3 手术方法

　　完全暴露胫骨平台骨折部位，以骨折远端为标准，对于合并有劈裂型的骨折，通过撬拔复位，缺损处植骨。对于单纯塌陷型骨折采用在平台下方干骺端斜形开凿适当的隧道，用钢棒敲击顶起关节面复位，隧道空腔植骨。选取事先选好的松质骨螺钉，解剖钢板固定。复位固定后行C臂X线透视以确保固定位置和骨折复位良好，常规探查关节面、半月板及韧带损伤的情况，尽可能保留或修复半月板，同时一期修复或重建已损伤的韧带。手术结束前常规植管冲洗或引流。

　　1.4 术后处理

　　高能量胫骨平台骨折术后的膝关节屈曲，挛缩是常见的并发症，故凡内固定牢固的术后患者在72h以后，应用CPM进行功能锻炼，术后5～7d患侧膝关节活动范围应达00(伸)900(屈)，术后6周内持续主动伸屈练习，术后12周内避免负重。

　　2 结果

　　本组35例患者术后随访6个月至24个月，平均18个月，按Rasmrseen[2]评分标准，优22例，良9例，可3例，差1例，优良率为88.6%。

　　3 讨论

　　胫骨平台骨折是膝部高能量损伤导致的关节内骨折，最大程度恢复膝关节的功能(稳定、对位良好，活动正常和无痛)是胫骨平台骨折手术的主要目的，即是要求治疗达到解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整，恢复下肢力线，早期功能锻炼及避免术后并发症。尽管手术治疗胫骨平台骨折取得了良好疗效，但仍有并发症的发生，影响手术疗效。通过本组资料的随访，结合国内外文献，笔者体会到手术治疗胫骨平台骨折应注意以下几个方面。

　　3.1 重视三维重建在胫骨平台骨折的应用价值

　　多层螺旋CT三维重建可从任意角度观察胫骨平台，特别是从轴位俯视，可清晰地观察胫骨平台关节面劈裂骨折和塌陷情况，且可直观地、立体地观察骨折线长度，范围，以及骨折线的走向，脱位移位，错位，旋转方向，骨折及骨折片、异物等。Chan等[3]报告经过CT检查，26%的患者Schatzker分型发生改变。李敬中等[4]报告CT重建的诊断正确率为100%。对移位不明显的裂缝骨折和局限性的平台塌陷性骨折都能显示，弥补了平片分型不足，对选择合理手术入路，内固定方法，内寄存材料，是否植骨、植骨量;以及被植骨部位都有很准确的判断。

　　3.2 手术时机

　　胫骨平台骨折存在关节面下陷、移位伴不同程度半月板韧带损伤，治疗不当，会影响其功能。不稳定的骨折或伴韧带损伤，关节脱位需手术治疗。对合并严重血管神经损伤开放性骨折应立即手术。而胫骨平台骨折手术治疗困难的核心问题在于严重的软组织损伤导致内固定后切口的并发症。因此，对软组织损伤严重、肿胀者应做临时固定或跟骨牵引，待肿胀消除，皮纹出现，再手术治疗。

　　3.3 骨折复位的问题

　　根据张贵林等[5]总结的7种骨折手术复位不佳的原因，笔者认为手术时严格依据骨折的临床分型，选择适当的手术入路、充分暴露胫骨平台骨折的关节面、彻底清理骨折创面、在直视下撬拔复位胫骨平台关节面并充分植骨，以提高骨折复位的满意度。

　　3.4 术后功能锻炼

　　解剖钢板内固定能形成较为良好的支撑固定，有利于膝关节早期功能锻炼，但过早负重可导致关节面塌陷，甚至内固定断裂。Ali等[6]报告中有10例患者在术后6周内负重，失败率为25%。使用CPM机时开始活动度应小，循序渐进，逐渐增加CPM活动范围。CPM机有促进关节软骨再生和关节内骨折的愈合，清除关节内血肿，促进功能恢复，防止关节粘连和关节僵硬，减少后期创伤性关节炎的发生，预防静脉血栓形成的，促进术后伤口愈合等诸多作用。

　　【参考文献】

　　[1]Schatzker Mc Broom,R Bruce D.The tibial plateau fractrure,fracture.TheToronto experience,19681975[J].Clthop,1979,138:94104.

　　[2]Rasmussen Ps.Tibial condylar fractures impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Jiint Surg(Am),1973,55(7):13311350.

　　[3]张国柱，蒋协远，王满宜.CT扫描对胫骨平台骨折分型及治疗的影响[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(4):326329.

　　[4]李敬中，郑启新，向峥，等.螺旋CT三维重建影像在胫骨平台骨折诊疗中的价值[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(10):957.

　　[5]张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志，2000，20(4):219221.

　　[6]Ali AM，Elshafie M,Willett KM.Failure of fixation of tibial plateau fracture[J].J Orthop Trarma,2002,16(5):323329.