复杂胫骨平台骨折三柱分型及治疗分析

　　作者：庄科雄　　作者单位：广东医学院附属观澜人民医院骨科，广东 深圳

　　【摘要】目的：探讨复杂胫骨平台骨折三柱分型方法以及对其治疗效果的分析。方法：根据基于CT重建为基础的三柱分型方法，将35例复杂胫骨平台骨折分为双柱骨折23例，三柱骨折12例。所有病例均采用手术治疗，采用合适手术入路及钢板内固定复位骨折块，均取自体髂骨进行植骨。结果：35例患者均获得随访，平均随访21.8月。术后即刻X线片示33例解剖复位，2例复位不完全。全部骨折均临床愈合，无骨不连，内固定松动断裂等并发症发生。本组资料显示优23例，良9例，可2例，差1例，优良率91.4%。结论： 利用三柱分型方法对复杂胫骨平台骨折可以起到良好的手术指导作用，切开复位内固定手术治疗复杂胫骨平台骨折可以取得良好的治疗效果。

　　【关键词】 胫骨平台骨折;三柱分型;骨折固定术

　　[ABSTRACT] Objective： To discuss the three column classification of complicate tibial plateau fractures and their treatment. Methods： Thirty-five patients with complicate tibial plateau fractures were divided into two column fractures (23 cases) and three column fractures (12 cases) according to a CT-based three dimensional rebuilding system—“Three-Column Classification”. All patients were treated with surgery via individual approach and fractures were repaired with internal fixation with self planted bones. Results： An average of 21.8 months of follow up was conducted on all patients， and X-ray showed that anatomical restoration of bones in 33 cases and dislocation in 2 cases. All cases were clinically recovered， no complications like loose fixation was observed. Excellent effects was observed in 23 cases， good in 9， ok in 2， poor in 1 case showing a good land excellent rate of 91.4%.Conclutions： The three column classification method is good for the treatment of complicate tibial plateau fractures.

　　[KEY WORDS] Tibial plateau fracture;Three column classification;Fixation for fracture

　　胫骨平台骨折(Tibial plateau fractures，TPF)是临床上常见的关节内骨折之一，而复杂的胫骨平台骨折多因高能量钝性损伤所致，保守治疗不能恢复关节结构，多需要进行手术治疗[1,2]。我们回顾了本院自2008年1月～2011年2月间收治的复杂胫骨平台骨折35例，在充分保护患肢血运的条件下对所有病例进行手术切开+内固定术获得良好的治疗效果。

　　1　资料与方法

　　1.1　临床资料

　　本组共35例患者，其中男性27例，女性8例，年龄21～59岁，平均39.3岁。左侧21例，右侧14例，闭合性骨折30例，开放性骨折5例。致伤原因中车祸26例，高处坠落伤6例，重物压砸3例。按基于CT重建的三柱分型将病例分为双柱骨折23例，三柱骨折12例。其中合并有半月板损伤3例，前交叉韧带损伤8例，髌韧带损伤1例，内侧副韧带损伤6例。合并股骨骨折12例，脾破裂3例，颅脑外伤1例。所有患者均随访12月以上。

　　1.2　骨折分型

　　本组患者入院后均采用X线和CT平扫加膝关节重建检查，根据重建图像所示对骨折的部位进行三柱分型：取胫骨平台横切面，以胫骨棘连线中点为中心点(O点)，分别与胫骨结节(A点)、腓骨头前缘(C点)、及胫骨平台内侧嵴(B点)连线，三条线将胫骨平台划分为三个部分，其中靠外侧区域定义为外侧柱、靠胫骨内侧定义为内侧柱、靠后部分定义为后侧柱，并且将累及了骨皮质破裂定义为柱骨折[3]。胫骨平台三柱分型图根据分型本组双柱骨折共23例，其中外侧柱+内侧柱骨折10例，外侧柱+后侧柱骨折7例，内侧柱+后侧柱骨折6例。三柱骨折12例。

　　1.3　手术方法

　　所有手术均由一组医师完成，患者在采用全身麻醉或硬膜外麻醉后，根据骨折三柱分型及手术入路情况取不同手术体位(仰卧位、俯卧位或漂浮体位)。骨折采用内外侧同时复位方法，利用克氏针撬拨塌陷关节面并植骨填塞，如有必要可于软骨下方置入螺钉支持关节面;在前外侧手术入路过程中，常规切开关节囊并检查半月板及韧带，必要时半月板损伤同期修复， 十字韧带撕脱性骨折采用钢丝固定修复重建;在确认复位良好后交叉克氏针临时固定，为了不影响钢板的摆放，可预先自钢板螺孔内穿出，外侧一般利用“高尔夫”型钢板固定，后内侧则用小“T”型钢板固定支撑，后柱骨折则采用3.5 mm系统的LC.DCP固定。C 型臂X线机检查关节面复位情况、力线恢复情况、钢板位置及螺钉长度;在手术过程中避免剥离血供较差的胫前区域，减少软组织并发症，对伴有胫骨结节骨折者可经皮从前向后空心钉内固定，所有深筋膜均不缝合，避免继发性骨筋膜室综合征。术后常规放置负压引流24 h。

　　1.4　术后护理及锻炼

　　术后注意观察患者一般情况及手术区域肿胀情况，术后第2天就可主动行股四头肌舒缩及踝足屈伸功能锻炼。合并有交叉韧带修复重建的行外固定制动保护4～6周，所有病例术后抬高患肢5 d，待急性水肿期过后无出现明显骨折不稳症状即开始给予CPM锻炼，不合并有其它韧带损伤单纯胫骨平台骨折者， 拆线时膝关节屈曲要达到或接近90°，术后1个月复查膝关节屈曲度要大于90°，1.5个月后可基本达120°。术后4～6周始扶拐不负重行走锻炼，3月后开始部分负重，完全负重则需等到骨折愈合及X线片示骨痂形成后开始。患者术后即刻和术后12月时常规患肢摄X线片测量患肢胫骨平台内翻角( TPA )及胫骨平台后倾角(PA)情况，期间每2-3月摄片观察骨折的愈合情况及决定负重的时间。

　　1.5　标准判定

　　膝关节功能恢复情况按Merchant评分标准评定[4]，优：膝关节伸直至15°，屈至130°，无疼痛，行走无障碍;良：膝关节伸直至30°，屈至120°，偶有疼痛，轻度行走障碍;可：膝关节伸直至40°，屈至90°～119°，活动时疼痛，中度行走障碍;差：膝关节伸直至40°，屈至小于90°，经常疼痛，严重行走障碍。

　　2　结果

　　35例患者均获随访，随访时间为12～37个月，平均随访21.8月。术后即刻X线片示33例解剖复位， 2例复位不完全。35例胫骨平台骨折均获临床愈合，未出现骨折延迟愈合、切口感染、内固定松动断裂等并发症。术后12月X线片TPA 及PA角度与术后即刻相比较无明显变化(由同一医师测量)。胫骨平台术前术后X线片对照。术后完全负重时间为(4.5±0.5)个月。术后1年膝关节屈曲(128±10.5)°，伸膝(1.4±2.2)°。本组随访后发现其中优：优23例，占65.7%;良9例，25.7%;可2例，差1例，占总数的8.6%。胫骨平台术前术后X线片对照

　　3　讨论

　　发达的交通工具及日趋拥挤的交通道路等势必带来更多的交通事故，其中就包括胫骨平台骨折。胫骨平台骨折是一种关节内的骨折，多为膝关节伸直时暴力撞击膝关节内、外侧，从而使得关节瞬间出现内、外翻严重畸形，同时由于膝关节上端为坚硬的股骨髁，撞击之下势必引起胫骨松质骨组成的平台内、外侧塌陷性骨折。高能量的损伤之下导致胫骨平台移位明显，关节面严重毁损，并合并有不同程度的软组织挫裂伤，大多合并有半月板及韧带的损伤，这就是临床上所谓的复杂性胫骨平台骨折。然而复杂性胫骨平台骨折的治疗一直是一个难题，诊断及治疗方法的选择错误将会带来严重的畸形及关节功能受损[5]。早在1979年Muller等[6]就指出，对于胫骨平台骨折来说理想的治疗方法应当包括准确的关节内骨折块复位，坚强的内固定以及早期不负重的功能活动。然而高能量的胫骨平台骨折多表现为粉碎性骨折，常常涉及胫骨平台关节面的劈裂、压缩、塌陷和撕脱等骨折类型，而且交叉韧带、半月板、侧副韧带等膝关节辅助设施也经常被损伤。膝关节周围的软组织由于严重挫裂伤，开放性伤口等原因有时也会导致切口愈合不良， 严重感染和切口皮瓣坏死等。因此，胫骨平台骨折的塌陷关节面应当尽量达到解剖复位，同时坚强的内固定可以稳定复位后的骨折片，对松质骨塌陷后的缺损还应当进行有效的植骨，这些都是胫骨平台骨折复位满意的重要因素[7]。

　　合理的骨折分型方法有利于促进胫骨平台骨折的治疗，在临床上胫骨平台骨折有许多的分型系统，目前被广泛接受的是Sehatzker分型方法，但是这种分型方法主要是基于骨折正位X线片的，由于胫骨平台的解剖特点，在对于一些累及胫骨后方的骨折则不容易发现，容易造成误诊。Wicky等[8]研究就发现42例胫骨平台骨折在分别应用X线和CT三维重建后对比，42例中有多达18例的病例在应用X线片评价骨折严重程度时被低估。而Macarini等[9]则是用同样的方法发现在25例胫骨平台骨折中，只有48%的病例与之前诊断相符，而且多达60%的病例最终改变了手术计划。我们参照罗从风等[3]基于CT重建的三柱分型方法进行术前骨折分型，并依此进行围手术期相关准备及手术方式的选择，我们发现这类分型方法有利于加强对胫骨平台骨折的诊断及手术方式的确定，在条件允许的情况下，胫骨平台骨折患者都应进行CT平扫+三维重建以明确伤处情况。

　　在明确了手术方式后就应当考虑手术入路的选择，一般来说内、外侧柱的骨折应用前外侧+后内侧联合切口，而涉及到后柱的骨折则应该加用倒“L”型切口。由于在解剖上胫前区是相对缺血区，所以在切开时应当注意避开胫前中区，这个区域的广泛剥离将会明显增加切口并发症，并破坏骨折端的血运，从而可能骨折延迟愈合甚至骨不连。严重的胫骨平台损伤极容易伴随严重的膝关节周围软组织损伤，一般是在伤后软组织的急性炎症水肿消散期再行手术治疗，切口周围软组织应当是无张力性水泡生成，肢体的肿胀较前明显减退，各骨性标记明显。若软组织条件不够而强行手术的话容易在术后出现切口皮瓣坏死、脂肪液化、切口感染等，甚至出现钢板外露、骨感染等严重并发症。切口应当做全厚皮瓣，将皮肤及皮下组织一同切开翻起;两切口之间皮瓣宽度应大于外侧切口长度的三分之一(一般大于7 cm)，预防中间皮瓣无血供性坏死。

　　手术复位及固定成功与否是胫骨平台手术治疗的关键所在，直接关系到后面的治疗及疗效。早期AO内固定观点强调坚强的内固定的重要性，现在依然逐渐转变为现在的生物学内固定观念：在能够保持骨生命力前提下，可以应用内固定来减少骨折部位的活动但并不是强调完全绝对消除这种活动性，微动可能还有利于损伤骨质的修复[10,11]。关节面的复位要求不平的阶梯感在2 mm以下，术中要结合C臂透视机透视情况判断，必要时与健侧对比，固定完毕，常规屈伸膝关节，观察关节面是否平整，骨折块是否再移动，内固定有无松动。大的复杂的骨折片复位可以利用克氏针作临时固定，但不可以影响到钢板的放置;术中应当根据骨折类型的不同，选用合适的内固定物，我们发现在外侧可以使用“高尔夫”钢板固定，内侧利用小“T”钢板固定，后方的骨折片固定笔者则还是倾向于使用LC.DCP。术中选择好的钢板必须进行精确塑形以使其贴平骨干，避免剪力产生影响骨折片的复位及内固定的稳定。如果内固定的不牢固将直接会影响到骨折远端支撑力不足，术后关节面出现再次塌陷，关节面不平，术后早期出现膝关节疼痛，远期出现创伤性关节炎等严重后果。因此关节面能否准确复位是手术是否成功的重要标尺，在术中可以通过撬拨， 顶推等多种方法复位关节面，压缩骨折的空位可以用植骨(材料取自自身髂骨或是人工骨填充物)方法支撑关节面，植骨应当做到充分又不过多。术中如发现有半月板、交叉韧带、侧副韧带等辅助设施的损伤则应当依次修复，如实在不能一期修复可考虑二期修复，避免造成膝关节结构不稳，从而引起严重后果，术中在骨折复位+固定术完成后必须常规作膝关节侧方应力试验、抽屉试验等，再次验证并判断有无合并内外侧副韧带、交叉韧带的损伤，避免出现遗漏。半月板具有充填、润滑及传导负荷的作用，在半月板损伤应当尽量修补，如半月板白区明显损伤，可考虑切除半月板。根据郭世绂[12]的解剖学观点，内外侧半月板大约可遮盖胫骨平台关节面的2/3，但是在膝关节活动过程中半月板可做相应的滑动，从而弥补这种解剖上的不重合。因此，半月板的作用还是十分重要的。

　　手术成功后要注意患者术后的护理及功能锻炼，尽可能恢复膝关节的功能，要遵循早锻炼，晚负重的功能锻炼原则。术后即时对切口血运的观察很重要，内侧切口皮缘由于血运较差，其坏死概率较高。如果开始出现皮肤坏死，进行小范围面积换药争取缩小坏死区，而面积大甚至已经开始出现钢板外露时就要及早进行减张缝合或是皮瓣转位手术治疗。术后早期(2 d)就可以开始进行收缩股四头肌肌肉及足踝部关节运动减轻水肿，术后1周始就可以利用CPM机进行下肢被动运动。Salter[13]在很早就认为早期膝关节被动锻炼及在有效固定原则进行关节被动活动，不但有利于增加关节软骨的营养代谢能力，还刺激骨髓间质细胞分化成关节软骨细胞，加速关节软骨及其周围组织的愈合。术后坚持关节活动，1～1.5月后开始不负重的扶拐行走，以后再根据复查片子的情况，待骨痂基本稳固，骨折线愈合良好后再进行负重行走。

　　【参考文献】

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