股骨近端锁钉加压钢板治疗股骨转子间骨折的临床疗效分析

　　作者：吴青松　　作者单位：四川，新津县人民医院骨科

　　【摘要】目的探讨锁钉加压钢板治疗股骨转子间骨折的疗效。方法2006年7月～2010年7月采用股骨锁钉加压钢板治疗股骨转子间骨折132例，改良Evans分型，Ⅰ48例，Ⅱ35例，Ⅲ23例，Ⅳ15例，Ⅴ 11例，年龄35～89岁，平均63岁。随访记录骨折愈合时间，髋关节功能Harris评分。结果　132例均获得随访，随访时间6～12月，平均9月，骨折愈合时间6～10月;髋关节功能Harris评分，优104例，良24例，可 2 例，差2例。优良率98.4 %。结论　股骨锁钉加压钢板治疗股骨转子间骨折具有手术创伤小，操作简单，固定牢固，骨折愈合快，并发症少，功能恢复好等优点，是一种比较简单的理想的方法。

　　【关键词】 股骨转子间骨折;锁钉钢板;内固定术

　　股骨转子间骨折随着人口老龄化，有明显增多趋势，固定失败是主要问题，选择合适的内固定器械和熟练的操作技术，是解决问题的方法之一。2006年7月～2010年7月采用股骨锁钉加压钢板治疗股骨转子间骨折，获得了良好的效果，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　病例资料

　　本组病例132例，男58例，女74例。年龄35～89岁，平均63岁。改良Evans分型，Ⅰ48 例，Ⅱ 35例，Ⅲ 23例，Ⅳ 15例，Ⅴ 11例。无病理性骨折。

　　1.2　手术方法

　　持续硬膜外麻醉或全麻成功后，平卧位，取髋部外侧切口进入。尽量少剥离断端骨膜，股骨干外侧于骨膜外剥离。复位后，游离骨块尤其是股骨距，需从股骨前方用拉力螺钉固定。顺转子骨折复位后用克氏针临时固定，克氏针不影响锁钉螺钉进针。逆转子用拉力螺钉固定，拉力螺钉均沉头，钢板贴于股骨外侧，紧贴股骨颈前方打入一枚克氏针定位前倾角，近端三枚导针与此平行，保证前倾角;三枚导针上枚在股骨颈前后位及上下位中份，另二枚导针在上下位下方股骨颈内。如近端二枚，远端一枚，则反之。(威高产品，用于逆转子骨折)。远端三枚锁钉固定。钢板尽量较长。转子部内后侧缺损严重者，植骨，尽可能恢复股骨距的完整。

　　1.3　术后处理

　　术后预防感染，麻醉复苏后，加强踝泵运动及股四头肌静力收缩，使用间歇式充气泵、低分子肝素等防止静脉血栓形成。鼓励早活动，晚负重，根据骨折愈合程度，决定完全负重时间。

　　2　结　果

　　本组132例均获得随访，随访时间6～12月，平均9月，骨折愈合时间6～10月;髋关节功能Harris评分，优 104例，良24例，可2例，差2例。优良率98.4 %。本组1例发生退钉，骨折不愈合，改DHS固定后愈合。

　　3　讨　论

　　3.1　影响股骨转子之间骨折手术治疗的因素

　　股骨转子间骨折是老年人多发的骨折，由于老年人普遍存在骨质疏松，股骨上段力学传导结构复杂，自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是压力骨小梁，自股骨头内下方1/4到大转子远侧的弧形结构式张力骨小梁，力的轴线与股骨轴线不重合。当股骨转子间骨折发生时，股骨近端骨骼的正常力学结构失去平衡，尤其是股骨颈内侧由大块皮质骨骨折时，压应力不能通过股骨距传导，张应力明显增加，易发生髋内翻，上述因素明显增加了股骨转子间骨折手术治疗难度。骨折固定是否牢固取决于：(1)骨骼质量;(2)骨折类型;(3)内固定物设计;(4)内固定物在骨骼中的放置位置[1]。手术者根据骨折类型修复股骨距[2]，选择合适的内固定并正确放置，是手术取得成功的关键。

　　3.2　术后并发症的分析

　　股骨转子间骨折DHS固定的并发症包括拉力螺钉从股骨头切出及螺钉退出，切割股骨头穿入关节、钢板断裂。Simpson等[3]通过回顾性分析，这些并发症的发生率是3%～15%。Albareda等[4]认为股骨干骨折是Gamma钉的特定并发症，难以克服的并发症。Simmermacher等[5]报道PFN治疗股骨转子间骨折并发症发生率是4.6%。本组发生1例退钉，无顶尖切割，钢板断裂。发生率是0.75 %。此例病人是第一例使用锁钉钢板固定股骨转子间骨折，更换内固定时发现钉尾螺纹及钢板螺纹均未损害，考虑是与操作有关。

　　3.3　解剖锁钉钢板的优点

　　锁钉钢板为钉板一体的内置支架，具有良好的成角稳定性。(1)螺钉尾部具有精密的螺纹，可与钢板螺孔的螺纹锁定形成一个三维框架，其整体结构相当于内固定支架，不论是正常骨质还是骨质疏松，均能提供较强的力学稳定，可避免原发性及及继发性骨位丢失，即使在骨质疏松性骨折和粉碎性骨折中，螺钉也有较好的结合力和抗拉力。(2)螺钉在股骨头颈内均匀分布，对骨的切割小，减少了螺钉 穿出股骨头的机率。Wohner等[6]报告锁钉螺钉对复杂的骨质疏松性骨折骨折能提供更好的负荷力学稳定。股骨头颈切割的发生于股骨头颈内螺钉位置、螺钉与骨质刚性差值、接触面积相关。故对股骨颈内螺钉位置要求与DHS主钉相似，顶尖尽可能达到股骨头软骨下0.5cm，以降低TAD数值。锁钉钢板每枚螺钉与骨质的接触面积为2.38mm2/cm(直径6mm),3枚螺钉与骨的总接触面积是DHS主钉(4,32mm2/cm)的1.65倍，理论上减少了股骨头切割的发生率。同时，3枚螺钉在股骨颈内围成的截面积达到160.8mm2，远大于传统固定中的主钉截面积90.75mm2，根据锁钉钢板的设计原理，当螺钉锁钉后即成一角稳定结构，其在骨质内的抗拔出力与多枚螺钉构成的空间体积呈正相关，故能有效防止螺钉松动失效。(3)解剖型设计，股骨近端锁钉钢板是根据股骨近端外侧解剖形状设计的，其近端舌头状与大转子相匹配，无需预弯，操作相对简单。(4)国产锁钉钢板价格便宜，近端螺钉有多种。顺转子间骨折选择奥斯迈产品，其股骨颈内螺钉方向与DHS相似钉板角度135度，三枚螺钉与折线垂直;逆转之间骨折选择威高产品，上端二枚螺钉方向与DCS相似，另一枚螺钉与DHS相似，三枚螺钉构成三角稳定。骨折线不会与股骨头颈内螺钉方向平行，从而产生力学稳定。(5)符合生物学固定原则。钢板不要求与骨皮质接触，无需剥离附着于骨上的软组织，最大程度减少了手术对局部血供的影响，有利于骨折的愈合和减少了股骨头坏死的发生率。

　　3.4　手术体会

　　任何手术操作均有一定的学习曲线，手术成功与否与熟练程度及术者的空间立体思维有关。对股骨颈的前倾角与颈干角的空间立体认识及进针点的选择是手术的关键。奥斯迈产品，其上端第一枚股骨颈内螺钉方向与DHS主钉同位。威高产品，上端二枚螺钉方向与DCS进针点方向相同，位于股骨颈前份及后份。因此，要熟悉产品特点及性能，适当使用就能有较好的效果。

　　【参考文献】

　　[1]　危　杰.股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004,20(6)：554-557.

　　[2]　吴子征，张明贵，赵　毅，等.股骨转子间骨折复位固定股骨距的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2011,27(2)：195-196.

　　[3]　Simpson AH，Varty K，Ddodd CA：Sliding hip screws ：modes of failure[J].Injure 1989,20：227-231.

　　[4]　Albareda J，Laderiga A，Palanca D，et al.Compressions and technical problems with the Gamma nail[J].Int Orthop,1996,20：47-50.

　　[5]　Simmermacher RK，Bosch AM，Van der Werken C.The AO/ASFIF proximal femoral fractures[J].Injury,1999,30：327-332.

　　[6]　Wohnert D，Hoffmeier KL，von Oldenburg G，et al.Internal fixation of type-C distal femoral fractures in osteoporotic bone[J].J Bone Joint Surg Am,2001,92(6)1442-1452.