应用阔筋膜移植修复陈旧性跟腱断裂
发表时间：2011-12-29 浏览次数：432次
作者：闫爱民 作者单位：河北省邯郸市中心医院骨二科
【关键词】 阔筋膜;跟腱断裂;陈旧性损伤;移植
跟腱断裂是较常见的运动损伤，断裂后如不能及时有效的诊断和治疗，则转为陈旧性跟腱断裂，多为误诊或患者自身延误所致[1]，Maffulli[2]报道误诊率为20%～30%，对陈旧性跟腱断裂只能进行手术治疗，其中术式较多，各有优缺点，但应用自体阔筋膜移植修复陈旧性跟腱断裂报道较少，我院自2001年9月至2008年11月对27例陈旧性跟腱断裂患者采用自体阔筋膜移植进行修复，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男19例，女8例;年龄19～53岁，平均年龄28岁;致伤原因：运动伤15例，摔伤9例，封闭针刀治疗后3例，所有损伤均为闭合性损伤，受伤致手术时间1～6个月，平均104 d。
1.2 手术方法 患者取侧俯卧位，沿跟腱后外侧纵形切口，注意保护腓肠神经及腱外膜的完整性，清除跟腱断端间瘢痕组织，暴露跟腱近、远端正常跟腱组织，使膝关节屈曲30°，踝关节跖屈20°位测量跟腱缺损长度，本组病例跟腱缺损3～8 cm不等。取同侧大腿外侧纵形切口，显露阔筋膜，切取阔筋膜宽度约为6 cm，长度比缺损长度长约2 cm,将切取的阔筋膜用无创缝线缝合成直径约为2.5 cm管型，中间亦放置阔筋膜，光面朝外，将断裂跟腱两端套在管状阔筋膜内，无创缝线8字缝合并加固，再用无创缝线缝合跟腱外膜，冲洗后跟腱表面涂医用透明质酸，缝合各层。
1.3 术后处理 术后用石膏托固定患肢屈膝30°，踝关节跖屈20°位，8周后改用短腿石膏托固定踝关节跖屈20°4周，并锻炼膝关节功能。术后第2天行股四头腿肌和小腿三头肌的肌肉舒缩锻炼并活动足趾，术后12周扶拐，穿高跟鞋行逐渐负重活动，注意鞋跟的高度与移植的阔筋膜长度成正比，并逐渐恢复至正常的鞋跟高度，最后弃拐负重行走。
1.4 疗效标准 采用Amerlindholm评定标准，优：患者无不适，行走正常，提踵有力，小腿围度减少<1.0 cm，肌力无明显异常，背屈或跖屈角度减少<5°。良：有轻度不适，行走稍有不正常，小腿肌力、提踵力度均较腱侧弱，小腿围度减少<3 cm，踝背屈角度减少5～10°，跖屈角度减少5～15°。差：小腿肌力明显减弱，小腿围度减少>3.0 cm，背屈角度减少10°以上，跖屈角度减少>15°。
2 结果
本组27例患者获得随访1～4年，平均25个月，结果优21例，良5例，差1例，优良率96.3%。
3 讨论
跟腱断裂的病理基础是跟腱受损后可引起局部营养不良，发生退变。陈旧性跟腱断裂往往是急性跟腱断裂后手术治疗失败或手术治疗后未按照正规康复进行训练或医生误诊所致，国外文献报道误诊率为20%～30%[2]，误诊的原因主要有：(1)跟腱损伤早期出血肿胀严重，触诊困难;(2)跟腱不是唯一的屈肌，断裂后有胫骨后肌、腓骨肌及趾屈肌的协同作用，踝关节仍有30°的跖屈功能;(3)闭合性断裂来做提踵实验;(4)未行Thompson实验，即俯卧捏小腿三头肌时，踝关节没有跖屈活动;(5)陈旧性跟腱断裂处因有断端瘢痕连接查体不明显;(6)缺乏相关的专业知识，常为个体诊所造成误诊误治。
陈旧性跟腱断裂难以自行愈合及修复，易遗留疼痛及功能障碍，长时间可形成一定程度的纤维瘢痕连接，但肌张力和肌力均差，难以完成正常的跟腱功能。它的治疗是重建跟腱的完整性，恢复跟腱的活动度和强度，达到最佳的生物力学效果[3]，因此手术治疗是唯一方法。目前对陈旧性跟腱断裂尚无统一手术标准，一般是依据其断端缺损长度制定手术方案，临床上常用Myerson分类法[4]：Ⅰ型，缺损长度<2 cm，踝关节跖屈后可直接端端缝合;Ⅱ型，缺损长度为2～5 cm，采用三头肌腱腹交界部VY延长修复，或联合肌腱移位进行加固;Ⅲ型，缺损长度>5 cm，采用肌腱移位桥接跟腱缺损，或联合三头肌腱VY推进。目前常用手术方法：VY肌腱延长修补术、腓肠肌腱瓣膜翻转修补术、腓骨短肌腱移位修补术、趾长屈肌腱移位修补术、拇长屈肌腱移位修补术、骨薄肌腱游离移植修补术、阔筋膜移植修补术、异体肌腱移植修补术、合成材料移植修补术、微创修复或内窥镜辅助治疗等，各有优缺点，如VY肌腱延长和腓肠肌腱瓣膜翻转法修补时在缺损处反复折叠缝合，不但破坏局部血供，而且破坏了跟腱的完整性，造成术后瘢痕组织增生明显，并使小腿三头肌无力和再次断裂等，当缺损>6 cm不能单独用该方法[5]。腓骨短肌腱转位法可导致踝关节外翻减弱[2]，异体肌腱移植中异体肌腱虽经深低温冻存能降低其免疫原性，但仍存在排斥反应，且异体肌腱来源有限。人工合成材料修补法虽能解决免疫排斥反应，但其在体内难以吸收和褪化，并且随时间的延长可能会发生崩解或力学性能的降低。
陈旧性跟腱断裂采用阔筋膜移植已见报道[6]。本手术方法优点：(1)手术方法简单可靠;(2)术中取自体阔筋膜，不存在免疫排斥反应，减少局部组织反应，降低创口感染并发症;(3)术中制成的管状阔筋膜光面朝外，且术中应用无创缝线，肌腱外围应用透明质酸，能减少与周围组织的粘连，对肌腱血运无明显影响，有利用肌腱愈合;(4)阔筋膜为致密结缔组织，与跟腱组织特征相近，具有厚、坚韧等特点，制成的管状筋膜有较强的抗张力作用，且缝合牢固，不易断裂，有利于膝踝关节进行早期功能活动，减少关节僵硬和肌腱粘连的并发症;(5)切取的阔筋膜大小可根据术中跟腱缺损的长度自定，可满足不同长度的跟腱缺损;(6)该方法将管状阔筋膜套缝在跟腱两端，不需要对跟腱两端进行广泛解剖，不损伤腱膜血管，不会影响跟腱血运，能促进其愈合;(7)该方法不会造成术后踝关节的内、外翻畸形;(8)切除的阔筋膜位置表浅，手术操作简单，创伤小，且对下肢功能影响不大。
【参考文献】
1 余家阔，曲锦域，田得祥，等.陈旧性跟腱断裂的手术治疗和长期疗效观察.中华骨科杂志，1998，18：391395.
2 Maffulli N.Management of chronic ruptures of the Achilles tendon. J Bone Joint Surg(Am),2008，90：13481360.
3 Moller M，Movin T，Graphed H,et al.Acute rupture or Achilles tendon;A prospective，randomized study of comparison between surgical and nonsurgical treatment. J Bone Joint Surg(Br)，2006，83：834848.
4 Myerson MS.Achilles tendon ruptures. Instr Course Lect,1999，48：219230.
5 伊离哈木·托合提，白靖平，朱新安，等.陈旧性跟腱断裂VY腱成形术的实验研究与临床应用.中华骨科杂志，2002，22:593.
6 赵磊，王黎明，蒋纯志，等.阔筋膜移植治疗陈旧性跟腱断裂.实用骨科杂志，2009，15：99100.
