髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折及早期康复指导效果分析
发表时间：2011-12-22 浏览次数：437次
作者：苏令金 作者单位：山东，费县社区卫生服务中心
【摘要】目的观察髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折早期康复指导的疗效。方法对我院2009年1月～2011年1月采用Gamma钉和PFN治疗的9例患者进行回顾性分析。男2例，女7例;年龄52～79岁，平均65.6岁。AO分型：31-A1型2例，31-A2型5例，31-A3型2例。6例选用Gamma钉内固钉，3例选用PFN内固定。结果所有患者均获得随防，随防时间5个月～2年。骨折愈合后髋关节评分(Harris评分系统)：96～78分，平均89分。结论股骨粗隆间骨质疏松性骨折，在病人条件允许情况下以手术内固定为首选，术后进行早期康复训练有利于患者行走功能的恢复。
【关键词】 股骨粗隆间骨折;骨折内固定;早期康复指导
股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是髋部的常见骨折，也是老年人常见的骨质疏松性骨折之一。其发病率占全部骨折的3%～4%[1]，此类骨折的治疗方法很多，因保守治疗存在诸多并发症，故仍以手术治疗为主。近年来，随着生物力学研究的不断深入，以及新型内固定材料的改进，使股骨粗隆间骨折的内固定技术正在逐步完善和提高，使多数患者的患肢功能得到满意恢复。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2009年1月～2011年1月采用Gamma钉及PFN治疗且获得随访的9例患者进行回顾性分析，其中男性2例，女性7例;年龄52～79岁，平均65.6岁，均为闭合性骨折。走路不慎摔伤4例，骑电动车摔伤2例，骑自行车摔伤3例。所有患者术前均行髋部X线片、CT扫描、CT三维重建。AO分型：31-A1型2例，31-A2型5例，31-A3型2例。
1.2 手术方法
麻醉成功后，病人取屈曲外展体位，常规消毒，铺无菌巾单。取髋部外侧纵行切口，充分显露大粗隆及骨折处，于大粗隆顶点偏内侧用空心髓腔锉开孔，插入导针，C臂透视在髓腔内，依次扩髓至13mm直径，选择适当长度的髓内钉插入髓腔，C臂透视确认骨折复位良好，利用近端瞄准器安放股骨颈螺钉(PFN双钉)，通过瞄准器直接安装远端锁钉。
1.3 术后处理
术后在镇痛下(PAF镇痛)进行患肢的CPM锻炼，术后第2天开始进行踝、膝关节主动活动及股四头肌等长收缩练习，术后第5天即屈膝、伸髋关节活动，术后2周在助行器帮助下进行患肢不负重下地，术后4周部分负重下地行走，并逐渐增加重量，每2～3个月复查X线片，观察骨折愈合情况及关节功能。
2 结 果
本组9例患者均获得随访，随访时间5个月～2年，平均14个月。4例患者的骨折在6个月的随访期愈合，5例患者的骨折在7个月随访期愈合，平均临床愈合时间为26周。3例患者在术后6个月、6例患者在术后9个月患髋功能与健侧相当，恢复了术前的活动能力。对9例患者于术后9个月时进行了髋关节功能评分(Harris评分系统)为96～78分，平均89分。9例患者均无患肢股骨头缺血性坏死及髋内翻畸形。
3 讨 论
3.1 手术治疗的必要性
股骨粗隆间骨折多见于老年人[2]，且以粉碎性骨折多见，其主要病理变化是骨质疏松和骨折处骨缺损。1951年Evans报道老年髋部骨折手术治疗优于非术治疗。Horoitz报道股骨粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率高达34.5%，而手术的治疗死亡率仅17%[3]。近年来多数学者认为，只要患者无手术绝对禁忌症，能够耐受手术治疗，应该尽可能早地采取手术内固定，以防止牵引治疗而导致的各种致死性并发症的发生[4]。并且随着内固定材料不断改进和内固定技术的不断成熟，大多数患者都能获得较好的功能恢复。
3.2 手术时机及内固定物的选择
对于没有合并内科疾病的病人，伤后尽快完善术前检查，做好术前准备，尽早手术内固定，防止因卧床时间过长而出现的坠积性肺炎、尿路感染、压疮及心肺脑栓塞等严重并发症，从而增加了手术风险，甚至丧失手术机会。对于合并有内科疾病的患者，尽早组织相关科室医生进行会诊，制定治疗方案，尽快控制内科疾病，一旦达到手术要求，尽快行骨折内固定治疗。
由于股骨粗隆部血运丰富，出现骨折不愈合的情况较少，所以钉板系统及股骨近端髓内钉系统都可起到良好的治疗作用[5]。近年来随着髓内钉技术的发展，股骨近端髓内钉逐渐成为治疗粗隆间骨折的主要内固定材料。最常用的是Gamma钉。Gamma钉是由滑动螺钉结合髓内钉组成，分担股骨内侧皮质的负荷较外侧多，在固定不稳定骨折时不易造成骨折塌陷和肢体短缩，固定稳定性好，且手术创伤小，时间短，出血少，手术操作简单，易于掌握。同时，Gamma钉的髓内钉位于髓腔内，属于中心性固定，主钉与加压钉间的力臂短，所产生的力矩小，符合该部位生物力学特性[6]。Gamma钉能使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结为一体，防止髋内翻的发生[7]。远端锁钉可防止钉棒旋转摆动，可起到牢固的内固定作用。而PFN能有效改善近端骨折碎片的旋转稳定性，并且在插入髓内钉时不需扩髓，继承了Gamma钉力臂短、弯矩小、滑动加压的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力，同时PFN对机体损伤小，手术时间短，钉子末端的骨压力减小，避免了发生髓内钉远端股骨干骨折。
笔者认为老年性股骨粗隆间骨折的治疗仍以手术治疗为佳，Gamma钉具有手术创伤小、操作时间短、内固定牢固、术后能早期下床活动的优点。PFN具有较好的防旋转作用，更适合于粉碎性骨折病人，还能解决DHS不能解决的逆转子间骨折[8-9]。总之，髓内钉治疗老年性股骨粗隆间骨折更具有优势，值得推广。
【参考文献】
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